Scheda informazioni contatti conviventi di persona positiva al Covid-19

Dal momento di notifica tramite SMS (e Fascicolo Sanitario Elettronico per chi lo ha attivato) la persona risultata positiva al virus deve considerarsi in isolamento, indipendentemente dalla chiamata del Dipartimento di Sanità Pubblica attenendosi alle raccomandazioni per la quarantena disponibili alla pagina dedicata.
Sono da considerarsi in isolamento obbligatorio anche i contatti conviventi della persona risultata positiva (familiari o persone che condividono la stessa abitazione): anche per loro valgono le raccomandazioni suddette.
La persona positiva deve compilare la seguente scheda indicando i conviventi con cui ha avuto contatti nelle 48 ore precedenti la comparsa dei sintomi, o l'esecuzione del tampone (se non ha sintomi).

La compilazione della scheda permetterà al Dipartimento di Sanità Pubblica di predisporre ed inviare la certificazione di inizio dell’isolamento anche per i contatti conviventi. Tale certificazione è necessaria per il medico di famiglia per eventuali certificazioni INPS.

Nella scheda seguente possono essere indicati fino a 5 contatti conviventi. In caso dovesse indicarne di più, dopo aver premuto il tasto "INVIO" potrà proseguire con la compilazione cliccando sul link che comparirà nella videata successiva.

ATTENZIONE: SE LA SCHEDA È STATA COMPILATA E INVIATA CORRETTAMENTE, RICEVERÀ UN’E-MAIL DI CONFERMA ALL'INDIRIZZO INDICATO NELLA SCHEDA STESSA (SE L’INDIRIZZO È SCRITTO IN MODO ESATTO).
SE NON RICEVE L’EMAIL (E NON LA TROVA NEMMENO NELLA CASELLA DELLO SPAM) SIGNIFICA CHE LA REGISTRAZIONE NON È ANDATA A BUON FINE ED È QUINDI NECESSARIO RICOMPILARE LA SCHEDA CONTROLLANDO ACCURATAMENTE L’INDIRIZZO EMAIL.

Grazie per la collaborazione!

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Dati della persona risultata positiva al tampone

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E-Mail (a cui verrà inviato il riepilogo dei dati inseriti in fase di registrazione)

Lei è un lavoratore? Si intende nei giorni precedenti il tampone per la ricerca del Coronavirus

Ha rapporti di lavoro con l'Ausl di Modena o con l'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena?

Lei ha l'app Immuni ed è disponibile a comunicare il suo codice?

Dati del primo contatto convivente (familiare o persona che condivide la stessa abitazione)

Cognome del primo contatto convivente

Nome del primo contatto convivente

Data di nascita del primo contatto convivente

Codice Fiscale del primo contatto convivente

Recapito telefonico del primo contatto convivente

E-mail del primo contatto convivente

Questo primo contatto ha avuto sintomi? (Febbre >37,5°C, cefalea, tosse, difficoltà respiratorie, perdita gusto e/o olfatto)

Se questo primo contatto convivente ha avuto sintomi, quando sono comparsi?

Questo primo contatto è un lavoratore? Si intende nei giorni precedenti il tampone per la ricerca del Coronavirus

Questo primo contatto ha rapporti di lavoro con l'Ausl di Modena o con l'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena?

Dati del secondo contatto convivente (familiare o persona che condivide la stessa abitazione)

Cognome del secondo contatto convivente

Nome del secondo contatto convivente

Data di nascita del secondo contatto convivente

Codice Fiscale del secondo contatto convivente

Recapito telefonico del secondo contatto convivente

E-mail del secondo contatto convivente

Questo secondo contatto convivente ha avuto sintomi? (Febbre >37,5°C, cefalea, tosse, difficoltà respiratorie, perdita gusto e/o olfatto)

Se questo secondo contatto ha avuto sintomi, quando sono comparsi?

Questo secondo contatto è un lavoratore? Si intende nei giorni precedenti il tampone per la ricerca del Coronavirus

Questo secondo contatto ha rapporti di lavoro con l'Ausl di Modena o con l'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena?

Dati del terzo contatto convivente (familiare o persona che condivide la stessa abitazione)

Cognome del terzo contatto convivente

Nome del terzo contatto convivente

Data di nascita del terzo contatto convivente

Codice Fiscale del terzo contatto convivente

Recapito telefonico del terzo contatto convivente

E-mail del terzo contatto convivente

Questo terzo contatto ha avuto sintomi? (Febbre >37,5°C, cefalea, tosse, difficoltà respiratorie, perdita gusto e/o olfatto)

Se questo terzo contatto ha avuto sintomi, quando sono comparsi?

Questo terzo contatto è un lavoratore? Si intende nei giorni precedenti il tampone per la ricerca del Coronavirus

Questo terzo contatto ha rapporti di lavoro con l'Ausl di Modena o con l'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena?

Dati del quarto contatto convivente (familiare o persona che condivide la stessa abitazione)

Cognome del quarto contatto convivente

Nome del quarto contatto convivente

Data di nascita del quarto contatto convivente

Codice Fiscale del quarto contatto convivente

Recapito telefonico del quarto contatto convivente

E-mail del quarto contatto convivente

Questo quarto contatto ha avuto sintomi? (Febbre >37,5°C, cefalea, tosse, difficoltà respiratorie, perdita gusto e/o olfatto)

Se questo quarto contatto ha avuto sintomi, quando sono comparsi?

Questo quarto contatto è un lavoratore? Si intende nei giorni precedenti il tampone per la ricerca del Coronavirus

Questo quarto contatto ha rapporti di lavoro con l'Ausl di Modena o con l'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena?

Dati del quinto contatto convivente (familiare o persona che condivide la stessa abitazione)

Cognome del quinto contatto convivente

Nome del quinto contatto convivente

Data di nascita del quinto contatto convivente

Codice Fiscale del quinto contatto convivente

Recapito telefonico del quinto contatto convivente

E-mail del quinto contatto convivente

Questo quinto contatto ha avuto sintomi? (Febbre >37,5°C, cefalea, tosse, difficoltà respiratorie, perdita gusto e/o olfatto)

Se questo quinto contatto ha avuto sintomi, quando sono comparsi?

Questo quinto contatto è un lavoratore? Si intende nei giorni precedenti il tampone per la ricerca del Coronavirus

Questo quinto contatto ha rapporti di lavoro con l'Ausl di Modena o con l'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena?

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Ultimo aggiornamento: 27 Novembre 2020