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Reclami, suggerimenti, apprezzamenti all'URP di Modena

Al direttore generale dell'Azienda USL Modena:

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Tipo di segnalazione

Data e ora in cui è avvenuto l'episodio

Luogo in cui è avvenuto l'episodio

Reparto ospedaliero

Ambulatorio

Servizio

Sportello

Descriva ciò che desidera segnalare

Che cosa chiede all'azienda

Modalità di contatto

Eventuale relazione di parentela

Nome e cognome (di chi ha avuto il contatto)

Data di nascita (di chi ha avuto il contatto)

Nome e cognome (di chi segnala)

Indirizzo

Indirizzo e-mail

N. di telefono

Autorizzo l'Azienda sanitaria ad utilizzare i dati sopra riportati esclusivamente per l'approfondimento dei fatti segnalati

Autorizzo^*

Data di nascita (di chi segnala)

Luogo di nascita

Stato civile

Titolo di studio

Professione

Cittadinanza