Reclami, suggerimenti, apprezzamenti all'URP di Vignola

Al direttore generale dell'Azienda USL Modena:

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Tipo di segnalazione

Data e ora in cui è avvenuto l'episodio

Luogo in cui è avvenuto l'episodio

Compili con la maggior precisione possibile le seguenti voci

Reparto ospedaliero

Ambulatorio

Servizio

Sportello

Descriva ciò che desidera segnalare

Che cosa chiede all'azienda

Modalità di contatto

Eventuale relazione di parentela

Nome e cognome (di chi ha avuto il contatto)

Data di nascita (di chi ha avuto il contatto)

Nome e cognome (di chi segnala)

Indirizzo

Indirizzo e-mail

N. di telefono

Autorizzo l'Azienda sanitaria ad utilizzare i dati sopra riportati esclusivamente per l'approfondimento dei fatti segnalati

Autorizzo^*

Data di nascita (di chi segnala)

Luogo di nascita

Stato civile

Titolo di studio

Professione

Cittadinanza