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Dichiarazione di giustificazione per mancata disdetta

Chi ha prenotato una prestazione e non ha potuto presentarsi all'appuntamento e non lo ha disdetto o cambiato con un anticipo di almeno due giorni lavorativi pieni dalla data fissata per l'appuntamento (escludendo il giorno dell'appuntamento stesso; sono esclusi i festivi, mentre il sabato è lavorativo) può presentare una dichiarazione di giustificazione per chiedere di non pagare la sanzione prevista dalla legge. Ciò è possibile sono per motivi imprevedibili, oggettivi e documentabili.
Per fare la dichiarazione è necessario compilare un modulo che può essere inviato in 3 modi:
- per fax, al numero 059 3963852
- per posta elettronica ordinaria, all'indirizzo mancatedisdette@pec.ausl.mo.it
- per Posta Elettronica Certificata (PEC), all'indirizzo mancatedisdette@pec.ausl.mo.it

Il modulo per la dichiarazione di giustificazione è scaricabile qui.

In alternativa, la dichiarazione di giustificazione può essere compilata tramite la app MyAusl dell'Azienda Usl di Modena.

 

Quali documenti allegare

In base al motivo dichiarato è necessario presentare:
certificato di ricovero: per ricoveri in una struttura sanitaria (solo se si è stati ricoverati in strutture sanitarie al di fuori dell'Azienda USL di Modena e dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena)
certificato medico: in caso di malattia
verbale di Pronto Soccorso: per accesso al Pronto Soccorso (solo se l'accesso è avvenuto in un Pronto Soccorso al di fuori dell'Azienda USL di Modena e dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena)
documentazione che attesta l'urgenza: per prestazione sanitaria effettuata con urgenza (solo se la prestazione è stata effettuata al di fuori degli ambulatori dell'Azienda USL di Modena e dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena)
verbale di denuncia di sinistro o copia della constatazione amichevole: in caso di incidente stradale
documentazione che attesta una causa di forza maggiore (ad es. ritardo treni/sciopero, calamità naturale e furto).

 

Informazioni importanti

L'Azienda USL valuta la dichiarazione di giustificazione. Se il modulo risulta compilato correttamente e i documenti allegati sono pertinenti, la giustificazione viene accolta e non si applica la sanzione. In caso contrario, viene inviato il verbale di contestazione della sanzione. 

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