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Dichiarazione di giustificazione per mancata disdetta

Chi ha prenotato una prestazione e non ha potuto presentarsi all'appuntamento e non lo ha disdetto o cambiato con un anticipo di almeno due giorni lavorativi pieni dalla data fissata per l'appuntamento (escludendo il giorno dell'appuntamento stesso; sono esclusi i festivi, mentre il sabato è lavorativo) può presentare una dichiarazione di giustificazione per chiedere di non pagare la sanzione prevista dalla legge. Ciò è possibile solo per motivi imprevedibili, oggettivi e documentabili.
Per fare la dichiarazione è necessario compilare un modulo che può essere inviato in diversi modi: 
- per fax, al numero 059 3963852
- per posta elettronica ordinaria o certificata, all'indirizzo mancatedisdette@pec.ausl.mo.it

Il modulo per la dichiarazione di giustificazione è scaricabile qui.

 

Quali documenti allegare

In base al motivo dichiarato è necessario presentare:
-  certificato di ricovero, contenente solo i dati anagrafici e il periodo di ricovero, cancellando tutti gli altri dati eventualmente presenti riferiti all’interessato: per ricoveri in una struttura sanitaria (solo se si è stati ricoverati in strutture sanitarie al di fuori dell’Azienda USL di Modena e dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena)
certificato medico: in caso di malattia; ad es. giustificativo dell'assenza dal lavoro o altro certificato medico.
Attenzione! Il certificato deve essere richiesto contestualmente allo stato di malattia affinché il medico abbia la possibilità di verificarla. In alternativa al certificato, allo scopo di giustificare la mancata/ritardata disdetta può essere utilizzata altra documentazione sanitaria originariamente emessa anche a soli fini clinici (ad es. lettera di dimissione che consiglia riposo dopo un evento acuto)
verbale di Pronto Soccorso, contenente solo i dati anagrafici e la data di accesso, cancellando tutti gli altri dati eventualmente presenti riferiti all’interessato: per accesso al Pronto Soccorso (solo se l’accesso è avvenuto in un Pronto Soccorso al di fuori dell’Azienda USL di Modena e dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena)
documentazione che attesta l’urgenza, contenente solo i dati anagrafici e la data della prestazione, cancellando tutti gli altri dati eventualmente presenti riferiti all’interessato: per prestazione sanitaria effettuata in urgenza (solo se la prestazione è stata effettuata al di fuori degli ambulatori dell’Azienda USL di Modena e dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena)
verbale di denuncia di sinistro o copia della constatazione amichevole: in caso di incidente stradale
documentazione che attesta una causa di forza maggiore (ad es. fotografia o articolo di giornale che attesta ritardo/sciopero treni o calamità naturale, denuncia che attesta un furto).

 

Informazioni importanti

L'Azienda USL valuta la dichiarazione di giustificazione. Se il modulo risulta compilato correttamente e i documenti allegati sono pertinenti, la giustificazione viene accolta e non si applica la sanzione. In caso contrario, viene inviato il verbale di contestazione della sanzione.