Patrocinio e uso del logo: richiesta di concessione

I soggetti interessati a ottenere il patrocinio dell’Azienda USL di Modena per una propria iniziativa devono presentare alla Direzione Generale Azienda USL di Modena una richiesta compilando il presente form almeno 30 giorni prima della data prevista per la realizzazione dell’evento/manifestazione.

La Direzione Generale dell’Azienda USL di Modena:

provvede ad accertare, attraverso gli uffici competenti, le condizioni di ammissibilità, i requisiti di legittimazione e i presupposti che siano rilevanti ai fini della concessione del patrocinio richiesto. Ove necessario può chiedere elementi informativi e documentazione integrativa
informa i diretti interessati dell’autorizzazione o diniego alla richiesta e, in caso affermativo, comunica il recapito da contattare per il corretto posizionamento del logo aziendale o della dicitura “con il patrocinio dell’Azienda USL di Modena” nei materiali informativi previsti

Attenzione! Tutti i campi contrassegnati da asterisco (*) sono obbligatori.

Io sottoscritto/a

Nome

Cognome

Nato/a a

Stato di nascita

Codice fiscale

Residente a

CAP

Indirizzo

N. civico

Telefono (fisso o cellulare)

E-mail

Attenzione! Riceverà tutte le successive comunicazioni all'indirizzo e-mail sopra specificato.

DICHIARO DI ESSERE IL LEGALE RAPPRESENTANTE DI

scegliere UNA opzione e scrivere le informazioni richieste

specificare solo se come Legale Rappresentante si è scelto "Altro"

Denominazione Ente/Associazione/Fondazione ecc..

Codice Fiscale/Partita IVA

con sede legale nel Comune di

Indirizzo

Telefono

E-mail

CHIEDO IL PATROCINIO ALL'AZIENDA USL DI MODENA PER L'INIZIATIVA

specificare il titolo dell'iniziativa

che ha queste caratteristiche
(scegliere l'opzione d'interesse e scrivere le informazioni richieste)

Tipologia dell'iniziativa

Carattere dell'iniziativa

compilare solo se per tipologia iniziativa si è scelto "Altro"

compilare solo se per carattere iniziativa si è scelto "Altro"

DICHIARO CHE L'INIZIATIVA

non ha finalità di lucro^*

non è in conflitto di interesse con le finalità dell'Azienda USL di Modena^*

non è promossa da un partito o movimento politico o da un'organizzazione che rappresenti categorie o forze sociali, ad esclusivo fine di propaganda o proselitismo, o per finanziamento della propria struttura organizzativa^*

non è organizzata da un ente, un'associazione o un altro organismo il cui rappresentante legale ricopre una carica istituzionale all'interno dell'Azienda^*

L'iniziativa è sponsorizzata, patrocinata o ha come partner aziende farmaceutiche, biomedicali o commerciali?

se "SI" specificare quali

COMUNICO CHE L'INIZIATIVA SI SVOLGE

dal

dalle ore

alle ore

E CHE IL PATROCINIO E' STATO RICHIESTO

solo all'Azienda USL di Modena
anche ad altri enti

specificare eventuali altri enti a cui è stato richiesto il patrocinio

MI IMPEGNO A

inserire gli elementi grafici dell'Azienda USL di Modena nel materiale informativo dell'iniziativa
inviare le bozze dei materiali prodotti all'Azienda USL di Modena per una valutazione preventiva
diffondere il materiale informativo soltanto dopo la risposta positiva dell'Azienda USL di Modena

ALLEGO

il programma dettagliato dell'iniziativa per la quale chiedo il patrocinio

l'elenco dettagliato degli strumenti comunicativi usati per pubblicizzare l'iniziativa

l'atto costitutivo, lo statuto o tutta la documentazione sulla natura giuridica del soggetto che rappresento (gli enti pubblici e le associazioni di volontariato convenzionate con l'azienda USL non devono presentare questa documentazione

SONO CONSAPEVOLE CHE

le false dichiarazioni, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (D.P.R. 445/2000 T.U. sulla documentazione amministrativa). L’Azienda USL effettua controlli a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive, come previsto dalla legge.

Privacy

I dati da lei dichiarati sono utilizzati in forma cartacea e/o informatizzata, esclusivamente per l'istruttoria della sua richiesta e per le sole finalità strettamente connesse, dagli operatori degli uffici competenti, incaricati ed istruiti. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando previsto da norma di legge o di regolamento o per lo svolgimento delle funzioni istituzionali. Il titolare del trattamento dei dati è l'Azienda USL di Modena. Lei può in ogni momento esercitare i diritti previsti dall'art. 7 dello stesso decreto legislativo, e più in particolare: accedere ai suoi dati, aggiornarli, correggerli, integrarli, opporsi al trattamento per motivi legittimi, chiederne la cancellazione, la trasformazione in forma anonima e il blocco se trattati in violazione di legge. Per l'esercizio di tali diritti lei può rivolgersi al servizio che ha ricevuto la sua richiesta dove le verrà indicato il nominativo del responsabile del trattamento dei dati.

Autorizzo l'Azienda sanitaria al trattamento dei dati personali

Autorizzo^*

Ultimo aggiornamento: 09 Ottobre 2019

Patrocinio e uso del logo: richiesta di concessione

Tipologia dell'iniziativa

Carattere dell'iniziativa

Privacy

Autorizzo l'Azienda sanitaria al trattamento dei dati personali

Recapiti e contatti