Home
  • Patrocinio e uso del logo: richiesta di concessione

Patrocinio e uso del logo: richiesta di concessione

I soggetti interessati a ottenere il patrocinio dell’Azienda USL di Modena per una propria iniziativa devono presentare alla Direzione Generale Azienda USL di Modena una richiesta compilando il presente form almeno 30 giorni prima della data prevista per la realizzazione dell’evento/manifestazione.

La Direzione Generale dell’Azienda USL di Modena:

  1. provvede ad accertare, attraverso gli uffici competenti, le condizioni di ammissibilità, i requisiti di legittimazione e i presupposti che siano rilevanti ai fini della concessione del patrocinio richiesto. Ove necessario può chiedere elementi informativi e documentazione integrativa
  2. informa i diretti interessati dell’autorizzazione o diniego alla richiesta e, in caso affermativo, comunica il recapito da contattare per il corretto posizionamento del logo aziendale o della dicitura “con il patrocinio dell’Azienda USL di Modena” nei materiali informativi previsti
 

Attenzione!    Tutti i campi contrassegnati da asterisco (*) sono obbligatori.

 

Io sottoscritto/a

 
*
 
*
 
 
*
 
*
 
 
*
 
*
 
 
*
 
*
 
 
*
 
*
 
 
*
 
*
 
 

Attenzione!     Riceverà tutte le successive comunicazioni all'indirizzo e-mail sopra specificato.

DICHIARO DI ESSERE IL LEGALE RAPPRESENTANTE DI

scegliere UNA opzione e scrivere le informazioni richieste

*
 
 
 
 
 
 
 
 
*
 
*
 
 
*
 
 
 
 
CHIEDO IL PATROCINIO ALL'AZIENDA USL DI MODENA PER L'INIZIATIVA
*
 

che ha queste caratteristiche
(scegliere l'opzione d'interesse e scrivere le informazioni richieste)

Tipologia dell'iniziativa

Carattere dell'iniziativa

 
*
 
*
 
 
 
 
 
 
 
DICHIARO CHE L'INIZIATIVA
*
*
*
*

L'iniziativa è sponsorizzata, patrocinata o ha come partner aziende farmaceutiche, biomedicali o commerciali?

*
 
 
 
COMUNICO CHE L'INIZIATIVA SI SVOLGE
*
 
*
 
 
*
 
*
 
 

E CHE IL PATROCINIO E' STATO RICHIESTO



*
 
 
 
MI IMPEGNO A
  1. inserire gli elementi grafici dell'Azienda USL di Modena nel materiale informativo dell'iniziativa
  2. inviare le bozze dei materiali prodotti all'Azienda USL di Modena per una valutazione preventiva
  3. diffondere il materiale informativo soltanto dopo la risposta positiva dell'Azienda USL di Modena
ALLEGO
  1. il programma dettagliato dell'iniziativa per la quale chiedo il patrocinio
*
 
 
  1. l'elenco dettagliato degli strumenti comunicativi usati per pubblicizzare l'iniziativa
*
 
 
  1. l'atto costitutivo, lo statuto o tutta la documentazione sulla natura giuridica del soggetto che rappresento (gli enti pubblici e le associazioni di volontariato convenzionate con l'azienda USL non devono presentare questa documentazione
 
 
 
SONO CONSAPEVOLE CHE

le false dichiarazioni, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (D.P.R. 445/2000 T.U. sulla documentazione amministrativa). L’Azienda USL effettua controlli a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive, come previsto dalla legge.

 

Privacy

I dati da lei dichiarati sono utilizzati in forma  cartacea e/o informatizzata, esclusivamente per l'istruttoria della sua richiesta e per le sole finalità strettamente connesse, dagli operatori degli uffici competenti, incaricati ed istruiti. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando previsto da norma di legge o di regolamento o per lo svolgimento delle funzioni istituzionali. Il titolare del trattamento dei dati è l'Azienda USL di Modena. Lei può in ogni momento esercitare i diritti previsti dall'art. 7 dello stesso decreto legislativo, e più in particolare: accedere ai suoi dati, aggiornarli, correggerli, integrarli, opporsi al trattamento per motivi legittimi, chiederne la cancellazione, la trasformazione in forma anonima e il blocco se trattati in violazione di legge. Per l'esercizio di tali diritti lei può rivolgersi al servizio che ha ricevuto la sua richiesta dove le verrà indicato il nominativo del responsabile del trattamento dei dati.

Autorizzo l'Azienda sanitaria al trattamento dei dati personali

*
Ultimo aggiornamento: 09 Ottobre 2019