I soggetti interessati a ottenere il patrocinio dell’Azienda USL di Modena per una propria iniziativa devono presentare alla Direzione Generale Azienda USL di Modena una richiesta compilando il presente form almeno 30 giorni prima della data prevista per la realizzazione dell’evento/manifestazione.La Direzione Generale dell’Azienda USL di Modena:
Attenzione! Tutti i campi contrassegnati da asterisco (*) sono obbligatori.
Io sottoscritto/a
Attenzione! Riceverà tutte le successive comunicazioni all'indirizzo e-mail sopra specificato.
scegliere UNA opzione e scrivere le informazioni richieste
che ha queste caratteristiche (scegliere l'opzione d'interesse e scrivere le informazioni richieste)
L'iniziativa è sponsorizzata, patrocinata o ha come partner aziende farmaceutiche, biomedicali o commerciali?
E CHE IL PATROCINIO E' STATO RICHIESTO
le false dichiarazioni, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (D.P.R. 445/2000 T.U. sulla documentazione amministrativa). L’Azienda USL effettua controlli a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive, come previsto dalla legge.
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