Attività

Nel suo funzionamento ogni azienda fronteggia continuamente la possibilità che eventi incerti producano effetti negativi in relazione al perseguimento delle proprie finalità. Questi eventi sono i "rischi". Nella letteratura economica, il sistema di gestione dei rischi di un azienda è definito: risk management. In considerazione della particolare attività svolta nelle Aziende Sanitarie il sistema di gestione dei rischi deve essere affrontato da due visuali distinte benché fortemente integrate: il risk management aziendale ed il clinical risk management . L'insieme delle due attività è definibile: risk management sanitario. Il risk management aziendale si occupa di tutto il processo di gestione dei rischi: pianificazione/identificazione/prevenzione rischi aree non sanitarie (loss prevention), strategie di finanziamento dei rischi, gestione delle assicurazioni, gestione del contenzioso.  Il clinical risk management si occupa esclusivamente della prevenzione e della protezione dei rischi delle aree e delle attività sanitarie: sale operatorie, laboratori, apparecchiature elettromedicali, etc.  Il primo rischio di un'azienda sanitaria è quello di gestire i due processi in maniera separata.

Un rischio è qualcosa che non si desidera avvenga, una potenziale minaccia, una perdita di qualità ed efficienza non valutabile a priori. Per RISCHIO si intende una condizione o evento potenziale che può modificare l'esito atteso del processo. È misurato in termini di probabilità e di conseguenze, come prodotto tra la probabilità che accada uno specifico evento e la gravità del danno che ne consegue [R= Px G]; nel calcolo del rischio si considera anche la capacità del fattore umano (o più in generale dell'organizzazione) di individuarlo in anticipo evitando o contenendo le conseguenza dell'evento dannoso. Il rischio deve essere  gestito in modo pro-attivo e quindi minimizzato, ma non si devono evitare a priori progetti che comprendano elementi di rischio.

 La Gestione del rischio sanitario può definirsi come un approccio metodologico strutturato che prende in considerazione tutti i rischi a cui può andare incontro una organizzazione e che include pertanto l'identificazione, la valutazione, il trattamento, il monitoraggio, con l'obiettivo di ridurre la probabilità del loro concretizzarsi, o di abbattere la gravità delle loro conseguenze.  Ogni organizzazione sanitaria può definirsi come  un sistema complesso la cui attività si espleta con il susseguirsi di una serie di azioni in cui intervengono fattori umani, tecnologici, ambientali, etc. In tal senso l'estrema complessità di ogni organizzazione sanitaria fa sì che il rischio di evento avverso sia un elemento insito in essa, di fatto ineliminabile. La gestione del rischio ha, quindi, lo scopo di contenere e/o evitare gli eventi avversi, attraverso un processo sistematico di identificazione, valutazione e trattamento dei rischi attuali e potenziali connessi alle attività svolte all'interno della struttura sanitaria. L'obiettivo è di aumentare la sicurezza dei pazienti, (oltre che degli altri attori, quali operatori sanitari e visitatori, che interagiscono con  l'organizzazione sanitaria), migliorare gli outcomes ed indirettamente ridurre i costi, riducendo gli eventi avversi prevenibili e, conseguentemente, le occasioni di contenzioso. La funzione della gestione del rischio è fornire all'organizzazione le informazioni necessarie per "imparare dagli errori" superando la concezione punitiva dell'errore come fallimento ascrivibile a responsabilità individuale (ovvero dei singoli operatori), tenuto conto che molto spesso l'operatore che commette l'errore viene in ciò facilitato da condizioni favorenti legate al contesto organizzativo e/o a scelte strategiche aziendali.

Da tempo gli studiosi del fenomeno nei sistemi sanitari hanno rilevato come la frequenza con cui si sbaglia è esorbitante, e che il problema non consiste nella ripetitività dello stesso errore (sarebbe facile prevenirlo), ma dalla combinazione (talvolta fatale) di negligenze di per sé innocue. Le negligenze possono colpire all'improvviso e in modo imprevedibile in numerosi punti di un sistema decisionale complesso. Dall'analisi di molti casi si può osservare che l'incidente grave avviene quando si è verificata una serie di fattori, ciascuno di quali non potrebbe essere la causa di un evento importante, ma tutti insieme possono creare la catastrofe. È stata coniata la teoria del formaggio svizzero (James Reason, Human error: models and management , "British Medical Journal" 2000, n. 320): solo se una serie di buchi formati dalla fermentazione si ritrovano casualmente sullo stesso asse è possibile con un bastoncino attraversare tutta la forma. Gli esperti sono convinti che sia il processo e non l'individuo a dover essere messo sotto la lente di ingrandimento.

La sfida per ogni struttura sanitaria deve consistere nell'adattare gli specifici strumenti di gestione del rischio alla propria realtà, nell'accezione della clinical governance ovvero quella secondo cui  tutti gli attori coinvolti nel processo concorrono a sviluppare un "contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell'assistenza e mantengono prestazioni di livello elevato creando un ambiente che favorisce l'espressione dell'eccellenza clinica nel limite delle risorse disponibili".

La questione relativa al verificarsi di eventi indesiderati all'interno delle strutture sanitarie sta assumendo sempre maggiore rilevanza alla luce dell'importante incremento del contenzioso nei confronti del personale sanitario. Il problema è capire perché si sta verificando un aumento dei casi di responsabilità professionale: non certo perché peggiora la qualità della sanità, perché il fenomeno della responsabilità professionale medica si è verificato prima e con maggiore intensità proprio in quelle città dove lo standard medio dell'assistenza sanitaria è più elevato. Qualcuno pensa che si tratti di un fenomeno generato dagli organi di stampa, ma - data soprattutto la durata e l'intensità - vale la regola generale per cui la stampa può cavalcare un'onda, la può amplificare, ma non la può generare.  I due punti fondamentali che probabilmente stanno alla base di quanto sta accadendo, sono:

Sempre più spesso, infatti, il cittadino tenta di rivalersi sulla struttura per danni all'integrità psico-fisica apparentemente correlati alle prestazioni sanitarie erogate. Fino a qualche tempo fa le Compagnie di Assicurazione hanno tenuto un atteggiamento improntato alla soddisfazione di gran parte delle richieste, spesso indipendentemente dalla dimostrazione della reale sussistenza di un nesso causale fra la condotta illecita (o meglio, presunta tale) del dipendente e il danno.  Non esistendo una fattispecie specifica, la responsabilità professionale sanitaria viene perseguita in ambito penale rifacendosi al reato di lesioni personali colpose (art. 590 del Codice penale, perseguibili a querela di parte nella fattispecie di danno che si configura in seguito all'attività sanitaria) e all'omicidio colposo in caso di morte del paziente (art. 589 C.p., delitto perseguibile d'ufficio). Talvolta il cittadino (o i suoi familiari nei casi di decesso), presentano un esposto alla Magistratura anche per ottenere il risarcimento del danno in sede civile che, infatti, spetta automaticamente agli aventi diritto in caso di condanna penale.  In ambito civilistico il risarcimento spetta in conseguenza di un danno all'integrità psico-fisica (c.d. danno biologico), causato da una condotta illecita del sanitario. La responsabilità può essere di tipo contrattuale (art. 1218 del Codice civile), che discende da un'inadempienza contrattuale, o extracontrattuale o aquiliana (ex art. 2043 C.c.), che si integra per aver causato un danno ingiusto a terzi per un fatto doloso o colposo. In ambito sanitario tuttavia, per consolidato orientamento giurisprudenziale, la responsabilità professionale è ritenuta pressoché invariabilmente come di natura contrattuale. Infine il terzo aspetto è quello della responsabilità amministrativa verso l'ente da cui il sanitario dipende (va contemplato inoltre l'aspetto deontologico, della responsabilità disciplinare verso gli Ordini o i Collegi di appartenenza).

I profili elevati, le tematiche complesse, gli obiettivi fondamentali di un'Azienda U.S.L. vasta e articolata come quella di Modena, dedicata a soddisfare i bisogni di salute dell'intera popolazione provinciale, devono comprendere un assetto organico che privilegi ed esprima la sicurezza nella sua accezione più ampia, competente e integrata, dimensione necessaria per garantire una soluzione efficace, vale a dire adeguata ai livelli prestazionali. Il sistema di sicurezza aziendale è caratterizzato da una specifica attenzione agli aspetti che determinano tale stato; in particolare sono promossi appositi interventi informativi e formativi su tutto il personale e una serie di procedure e di controlli preventivi che permettono di intervenire proattivamente in modo da evitare, nei limiti del possibile, l'insorgenza di condizioni pericolose.  L'applicazione di un modello di approccio integrato alla Gestione del Rischio è già in essere da alcuni anni nella nostra Azienda, ma richiede certamente di essere riconfermata e perseguita con obiettivi più ambiziosi e strumenti sempre più efficaci, facendo altresì in modo che le singole professionalità che vi concorrono possano continuare a declinare le loro competenze senza perdere di vista la meta comune della safety governance aziendale.

la responsabilità complessiva sulla sicurezza è specificamente in capo alla Direzione Generale e, poiché le criticità aziendali prevalenti in materia di rischio-sicurezza  sono connesse ai processi tecnico-professionali di erogazione dei servizi l'atto aziendale dispone l'organizzazione integrata delle diverse componenti della gestione del rischio demandando alla  struttura complessa di Medicina Legale e Gestione del Rischio, posta in staff alla Direzione Sanitaria Aziendale, l'impostazione ed il coordinamento del programma aziendale di risk management.  Il Collegio di Direzione, organo dell'Azienda, riveste un ruolo preminente in merito alla gestione del rischio, in particolare di quello clinico, in quanto "sede" privilegiata della condivisione delle attività relative all'individuazione, alla prevenzione, al trattamento e al monitoraggio del rischio. L'espressione della responsabilità aziendale complessiva relativa alla promozione della sicurezza e alla gestione del rischio si realizza, oltre che attraverso il contributo del Collegio di Direzione, anche attraverso la collaborazione di un insieme di professionalità e servizi che esprimono tutte le competenze necessarie (Direzioni di Distretto, di Dipartimento, nonché di Presidio e di Stabilimento, l'Unità Operativa di Medicina Legale e Gestione del Rischio, il Servizio di Ingegneria Clinica, il Servizio Attività Tecniche, i Servizi aziendali deputati alla sicurezza del lavoro (SPPA e SSA, Medico Autorizzato ed Esperto Qualificato), il Dipartimento di Sanità Pubblica, il Servizio di Fisica Sanitaria, l'Agenzia Formativa dell'Azienda U.S.L. di Modena "AgeFor", il Sistema Qualità e Accreditamento aziendale, il Comitato per il Controllo delle Infezioni (C.C.I.), il Servizio Infermieristico e Tecnico).

Evento (Incident) Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei confronti di un paziente.

Evento avverso Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta una danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un "evento avverso prevenibile".

Incidente (Accident) Evento con conseguenze attuali di danno, l'unico che ha rilevanza giuridica

Quasi evento - Evento evitato  (near miss) Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso, che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente.

Errore Fallimento nella pianificazione e/o nell'esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell'obiettivo desiderato.

Errori latenti (latent failure): sono condizioni presenti all'interno dell'organizzazione aziendale che presi singolarmente non generano errori, ma se uniti ad altri fattori o situazioni facilitanti provocano l'errore; per la loro natura gli errori latenti sono imputabili all'organizzazione o alla pianificazione aziendale.

Errori attivi (active failure):  sono errori conseguenti ad atti od omissioni di chi opera direttamente sui pazienti; tra questi distinguiamo: distrazioni (slips) - Azioni in cui vi sono insufficienze di riconoscimento o selezione, errori di attenzione, Fallimenti Cognitivi (Lapses) -vuoti di memoria- Violazioni di regole o procedure (Errors) - Scelta scorretta dell'obiettivo o di una via per raggiungerlo (KNOWLEDGE-BASED e RULED-BASED)

La funzione di gestione del rischio è sostanzialmente quella di fornire all'organizzazione e dunque a tutti gli operatori le informazioni necessarie per "imparare dagli errori" ovvero dagli eventi avversi prevenibili e dai cosiddetti "quasi eventi" o near-miss. L'errore o l'evento avverso prevenibile deve dunque essere concepito come una preziosa occasione di miglioramento per l'organizzazione che, a tale scopo, deve prioritariamente predisporre ed implementare strumenti finalizzati alla identificazione qualitativa dei rischi e di specifiche criticità.
 
Il sistema di incident reporting, definibile come la modalità di raccolta delle segnalazioni su eventi indesiderati effettuate volontariamente dagli operatori, ha appunto lo scopo di fornire una base di analisi, predisposizione di strategie e azioni di correzione e miglioramento per prevenirne il riaccadimento nel futuro. [Dossier 86-2003 - ASR - IL SISTEMA DI INCIDENT REPORTING NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE - Sussidi per la gestione del rischio].

A tal fine, rinnovando l'invito a segnalare ogni evento che abbia causato o aveva la potenzialità di causare un danno al paziente, all'operatore e/o ad un visitatore (incident) anche se semplicemente osservati e/o riportati da terzi, si rende disponibile l'ultima revisione della scheda generale di segnalazione elaborata a suo tempo con l'allora Agenzia Sanitaria Regionale che abbiamo reso compilabile su supporto elettronico. La scheda, una volta compilata, potrà essere inviata via e-mail all'indirizzo incidentreporting@ausl.mo.it o via fax ai recapiti indicati sulla scheda stessa.
Come noto, si tratta di un sistema di segnalazione assolutamente confidenziale, nell'ambito del quale l'operatore segnalante, qualora lo ritenga opportuno, potrà anche mantenersi anonimo non compilando i campi relativi alla sua identificazione, purché descriva in modo puntuale luogo, circostanze e modalità dell'accadimento, così come richiesto dalla scheda.

La segnalazione potrà anche essere effettuata e condivisa da più operatori o dall'intera équipe assistenziale nei casi in cui ciò sia ritenuto necessario/opportuno. 

Il percorso di ascolto e mediazione dei conflitti tra cittadino/utente/paziente ed operatore sanitario, oltre a configurarsi come efficace strumento di gestione del rischio e di prevenzione del contenzioso, ha un precipuo fondamento etico nella misura in cui tende al  ripristino della relazione di fiducia fra i cittadini ed il servizio sanitario, ricomponendo i rapporti con le persone che ritengono di essere state in qualche modo danneggiate ovvero offese nel contesto di una prestazione sanitaria. Ci si è resi conto, di fatto, che la maggior parte delle segnalazioni e delle richieste di risarcimento danni, nonché degli esposti-denuncia e delle querele in sede penale, traggono principalmente origine da un difetto di comunicazione fra i professionisti ed i pazienti e/o i loro familiari, da una relazione interpersonale non perfettamente aderente alle aspettative di entrambi, tanto da sfociare sul versante tecnico-professionale, ma esclusivamente per dare corpo a un insormontabile ostacolo comunicativo-relazionale che ha fatto soffrire le persone in un momento di vulnerabilità.
In un simile contesto la mediazione tende alla ricerca di una dimensione comunicativa comune tra cittadino e professionista a prescindere dall'evento che ha scatenato il conflitto, ma che possa facilitare l'instaurarsi di una nuova relazione, basata sulla fiducia e sul rispetto reciproco fra le persone, nonché tra le organizzazioni sanitarie e la società civile.

L'équipe di ascolto e mediazione è composta da professionisti adeguatamente formati, appartenenti a diverse discipline e con qualifiche e profili professionali differenti, inseriti in diverse realtà aziendali.
Di seguito i nominativi, elencati in ordine alfabetico:

ÉQUIPE DI ASCOLTO E MEDIZIONE  via Finzi 211 -  41122 Modena,
Tel. 059435274, cell. 3346394947,  ascolto-mediazione@ausl.mo.it 
 
L'attività, interfacciandosi attivamente e secondo specifiche modalità operative con il percorso gestionale delle segnalazioni dei cittadini svolto dall'Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP) "Approvazione del regolamento della procedura di gestione delle segnalazioni dei cittadini ), si esplica nell'effettuazione di incontri (di ascolto) con i cittadini e con i professionisti ed in una costante attività di counseling sui vari casi tra i membri dell'équipe oltre che con i colleghi dell'URP, delle Direzioni dei Dipartimenti, della Direzione Sanitaria aziendale, delle Direzioni di Stabilimento Ospedaliero.
Il tutto "semplicemente" declinato nel dedicare attenzione, tempo e supporto alla persona (cittadino e/o operatore), insoddisfatta di una prestazione, di un accadimento o di un rapporto conflittuale.
Si tratta di un percorso parallelo a quello di gestione del contenzioso (istruttoria, parere medico-legale ed inoltro della pratica alla Compagnia assicurativa che contestualmente vengono poste in essere).
L'incontro è l'occasione per "ascoltare" senza le formalità del rito giudiziario e di confrontarsi secondo modalità che permettono di esprimere i valori, i punti di vista ed i sentimenti che sottendono al conflitto.
Il conflitto, il disaccordo, lungi dall'essere situazioni patologiche, ma connesse ad ogni relazione umana, richiedono a volte un intervento da parte di terzi neutrali per aiutare a chiarire le motivazioni del conflitto stesso e per facilitare la comprensione delle reciproche posizioni, anche tra gli stessi operatori dell'Azienda U.S.L.