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Ausl Modena - Testata per la stampa
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Percorsi integrati ospedale territorio

 

Gestione della casistica cronica ad elevato consumo di risorse

Il Servizio Committenza e di Epidemiologia ha proceduto ad una verifica dei ricoveri ripetuti in campo medico valutando, in modo diacronico, l'andamento del fenomeno e gli aspetti quantitativi; nel corso degli ultimi tre anni si registra un tendenziale calo, pur rimanendo una quota consistente di persone con questo tipo di caratteristiche.
L'analisi qualitativa ha individuato nell'area cardiovascolare il maggior contributo di pazienti che necessitano di ricoveri ripetuti.

In questo settore si è valutata una sperimentazione, in accordo con le cure primarie, per il miglioramento della presa in carico dei pazienti affetti da scompenso cardiaco attraverso la figura del "case manager". Scompenso Cardiaco che già figura tra gli obiettivi dei MMG rendendo, di fatto, più semplice una collaborazione ospedale-territorio.

Inoltre  è stato monitorato il flusso di pazienti con gravissima disabilità acquisita per i percorsi ospedalieri sia dalle rianimazioni alla riabilitazione /lungodegenza provinciali che nei centri di riferimento riabilitativi di terzo livello extraprovinciali.

Dimissioni protette

In ogni Distretto esiste un protocollo condiviso tra Ospedale, Cure Primarie e Servizi sociali che declina le modalità operative delle dimissioni, con la specifica della tipologia di assistito (anziani, disabili fisici e psichici, adulti multiproblematici, minori, etc.).

Insieme all'Ufficio Infermieristico Aziendale è stata verificata l'esistenza in ogni Distretto di  procedure esistenti per le dimissioni protette di casi critici per anziani, disabili e casi multiproblematici in genere. Sono state raccolte tutte le procedure e attivati due gruppi di lavoro con il SIT  per l'elaborazione di una nuova procedura entro l'anno.

I reparti segnalano i pazienti ad ogni Distretto attraverso un unico punto dedicato (PUA) il quale si attiverà per coinvolgere i familiari del paziente ed avviare il personale necessario per quella specifica dimissione. I professionisti necessariamente coinvolti sono: MMG/PdLS, Infermiere professionale e assistente sociale del comune di riferimento; per gli specialisti il coinvolgimento avviene secondo le necessità del paziente.
Di particolare rilievo la scelta del Comune di Modena il quale, avendo presenti sul proprio territorio due ospedali di dimensioni significative (quindi con una mole di lavoro consistente) e di comune accordo con il Distretto di riferimento, ha optato per il distacco di Ass. Sociali da dedicare alle dimissioni protette.

Il personale del PUA si incarica inoltre di verificare la necessità di ausili, la loro possibile collocazione nell'abitazione dell'assistito e di organizzare con la famiglia i percorsi più idonei per la consegna a domicilio. Tale necessità è stata oggetto di specifica attenzione, con la creazione di un apposito percorso, nell'ultimo bando di gara su scala provinciale inerente gli ausili.

Il monitoraggio delle dimissioni, ad opera del Distretto, è oggetto di discussione di un tavolo, avviato da tempo, per la verifica periodica dell'andamento e l'implementazione di eventuali correttivi necessari.

A garanzia di un percorso territoriale che sia, per quanto possibile, omogeneo su tutto il territorio provinciale l'Azienda ha realizzato collegamenti tra i diversi Distretti che permettano:

 
  • di garantire le dimissioni protette anche nel caso in cui gli assistiti siano ricoverati in ospedali diversi da quello del territorio di residenza, senza aggravio organizzativo per il/i paziente/parenti;
  • uniformare i protocolli distrettuali.

 
E' stato elaborato e terminato il progetto per la definizione di un percorso omogeneo a livello provinciale che comprende:

  • la definizione delle regole fondamentali per garantire le dimissioni
  • i criteri per l'individuazione dei pazienti a rischio di dimissione complessa
  • le tappe della pianificazione delle dimissioni complesse in ospedale
  • il modello organizzativo per garantire la dimissione protetta differenziato secondo la complessità delle strutture
  • gli indicatori per la valutazione del processo
  • gli strumenti e le modalità per garantire la raccolta, la valutazione dei bisogni dei pazienti e delle famiglie e la continuità con i servizi territoriali.

 
Inoltre par facilitare il lavoro degli operatori si sta valutando l'impatto dell'informatizzazione delle schede per le dimissioni protette.

Da ultimo l'Azienda USL di Modena sta implementando, ed è in via di sperimentazione, un programma di gestione informatizzata che permetta di analizzare le diverse fasi del percorso di presa in carico. Se infatti esiste un flusso informativo oramai consolidato a livello distrettuale, obiettivo di questo progetto è quello di evidenziare le necessità e il comportamento dei professionisti all'interno dell'ospedale al fine di:

  • comprendere in maniera sempre più adeguata e dettagliata il percorso delle dimissioni protette;
  • analizzare le singole fasi, con la specifica delle diverse unità operative, con l'obiettivo di migliorare efficacia ed efficienza dei diversi interventi;
  • migliorare l'integrazione tra ospedale e territorio per una gestione ottimale soprattutto di casi particolarmente complessi.
 

L'assistenza integrata al paziente con frattura di femore

L'approccio di cura integrato del paziente prevede una stretta collaborazione tra ospedale e territorio. Uno dei percorsi che progressivamente si stanno implementando e perfezionando è quello inerente il paziente con frattura di femore.
 
La nostra Azienda ha previsto la realizzazione di un progetto condiviso ospedale-territorio che prevede una presa in carico completa del cittadino prima e dell'eventuale paziente poi.

In particolare tale progetto prevede:

a)  una fase di prevenzione nella quale realizzare, da parte dei sanitari competenti, un'analisi approfondita del profilo dei pazienti a rischio sia in ambito domiciliare che di residenza assistita e di identificare da un lato, i destinatari dell'informazione e prevenzione (cittadini a rischio), dall'altro i professionisti più qualificati a fornire le stesse (MMG, ambulatori dedicati, stampa, etc.);
 
b) una fase ospedaliera nella quale, sin dall'accesso in Pronto Soccorso, identificare il percorso più adeguato per la presa in carico e il trattamento della frattura di femore. Il percorso analizza   la chiamata del soccorso ed arrivo in ospedale; il tipo di frattura, la fase preoperatoria, operatoria e postoperatoria e la dimissione protetta ed informazione alla famiglia ed alla persona dei servizi che sono a disposizione a livello territoriale;
 
c) una fase post-ricovero che si occupa in particolare di riabilitazione domiciliare, del mantenimento dell'abilità, della verifica delle complicanze a distanza e dell'adattamento domestico.


 

 
                                                           

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