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Antibiogramma: istruzioni per l'uso

Cos'è l'antibiogramma

 L'antibiogramma è un test che permette la valutazione del profilo di sensibilità batterica in vitro a vari antibiotici che si esegue esponendo concentrazioni standard del microrganismo in esame ad una serie di ben definite concentrazioni di farmaci. 

Le metodiche più largamente utilizzate dai Laboratori di microbiologia clinica sono la diffusione in agar secondo Kirby-Bauer (manuale) e la microdiluizione in brodo (automatizzabile).
La prima metodica prevede la valutazione, su terreno agarizzato, dei diametri degli Aloni di Inibizione che circondano il punto di deposizione di dischetti antibiotati, mentre la seconda permette ottenere, per le varie molecole testate, la Minima Concentrazione Inibente (MIC), intesa come la più bassa concentrazione del farmaco in grado di inibire la crescita "in vitro" del microrganismo saggiato. 

I diametri degli aloni di inibizione o le MIC vengono poi rapportati a valori soglia (breakpoint) fissati da alcune Istituzioni scientifiche per le diverse combinazioni microrganismo-antibiotico. Attraverso il confronto con i breakpoint, i risultati ottenuti possono essere tradotti nelle cosiddette Categorie di Interpretazione :
 S (sensibile)
 I  (intermedio)
 R (resistente).

 

I breakpoint

 Per ogni combinazione microrganismo-antibiotico vengono fissati due breakpoint (se sono previste tre categorie di interpretazione: S-I-R) o un solo breakpoint (se sono previste due categorie di interpretazione: S-R)
 
I breakpoint sono fissati in funzione di un complesso insieme di parametri:
 - microbiologici (es. distribuzione delle MIC o degli aloni di inibizione dei ceppi selvaggi, cioè privi di meccanismi di resistenza acquisiti)
 - farmacologici (es. dosaggio del farmaco terapeuticamente utilizzabile e concentrazioni sieriche ottenibili)
 - clinici (es. studi di efficacia clinica).

 

 

La MIC

  Quando disponibile, la MIC può costituire, se correttamente interpretata ed utilizzata, uno strumento di grande utilità per la scelta della migliore strategia terapeutica, soprattutto in caso di particolari criticità relative a :
 
 -  sede di infezione (sangue, S.N.C., polmone, tessuti profondi...)
 -  condizioni cliniche del paziente
 -  microrganismi multi-resistenti (MDR)
 
Per interpretarla in modo corretto occorre anzitutto considerare che:
 
 -   valori preceduti da segno  ≤  indicano che la crescita del microrganismo è stata inibita dalla più bassa concentrazione dell'antibiotico utilizzata per il test, esprimono quindi una notevole sensibilità indipendentemente dall'entità del valore numerico 
 
Esempio A

MIC antibiotico X ≤ 8 
MIC antibiotico Y ≤ 0,5            
Il microrganismo si è dimostrato tanto sensibile a X quanto a Y
 

 -   se non preceduto da tale segno il valore della MIC dovrebbe essere valutato anche in relazione alla "distanza" dal valore del breakpoint fra la categoria S e quella I o R (Limite di sensibilità), tenendo presente che vengono testate concentrazioni "al raddoppio". 
 
Esempio B:
MIC antibiotico X = 1 con breakpoint  = 8
MIC antibiotico Y = 1 con breakpoint  = 2   
X è l'antibiotico con la MIC più favorevole 
 
Esempio C:
MIC antibiotico X = 0,5 con breakpoint  = 1
MIC antibiotico Y = 2 con breakpoint  = 32    
Y è l'antibiotico con la MIC più favorevole


 

Le categorie S/I/R e la correlazione clinica

 La correlazione fra le indicazioni ottenibili dai test "in vitro" e la reale efficacia clinica delle molecole nel singolo caso non è ovviamente assoluta, dipendendo da un insieme complesso di fattori fra i quali grande rilievo hanno:

- l'effettivo ruolo clinico del microrganismo esaminato
- la sede dell'infezione e la possibilità del farmaco di raggiungerla in concentrazioni adeguate
- il dosaggio e la corretta modalità e tempistica di somministrazione dell'antibiotico anche in relazione alle caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche
 
Usualmente si considera l'indicazione S come predittiva dell'efficacia del farmaco (se correttamente somministrato), R corrisponde ad un'improbabile efficacia del farmaco, I esprime una scarsa sensibilità (quindi una lieve resistenza) ammettendo dunque che il farmaco possa risultare efficace solo qualora si concentri particolarmente nella sede di infezione o sia utilizzato a dosaggi sufficientemente elevati.

 

Ceppi "selvaggi" e "cut-off epidemiologici"

  Vengono definiti "selvaggi" quei ceppi batterici che non possiedono meccanismi di resistenza acquisiti nei confronti di una determinata classe di antibiotici. La distribuzione delle MIC di un antibiotico nei confronti dei ceppi selvaggi delle diverse specie microbiche corrisponde ad una curva gaussiana in cui il valore di MIC più alto viene definito "cut-off epidemiologico"; tale valore corrisponde solitamente al valore del 1° breakpoint  ma, per alcune combinazioni microrganismo/antibiotico, può essere anche ad esso inferiore.

In alcuni casi potrà quindi capitare che per un microrganismo venga riscontrata una MIC di un antibiotico inferiore al valore del breakpoint di sensibilità ma superiore a quello del cut-off epidemiologico. Il microrganismo potrà dunque essere considerato sensibile a quell'antibiotico anche se a maggior rischio di evolvere verso una resistenza; in tali casi potrebbe essere opportuno un aumento della posologia.

 

Molecole refertate e molecole equivalenti

Non potendosi testare tutti gli antibiotici utilizzabili, di norma vengono  Non essendo possibile testare tutti gli antibiotici utilizzabili, di norma vengono previste nei diversi profili dell'antibiogramma le molecole effettivamente indispensabili, oppure quelle "di riferimento", la cui  valutazione può essere predittiva, dell'attività di altre molecole non testate (es. l'attività della meticillina nei confronti di uno stafilococco è predittiva del comportamento delle penicilline associate ad inibitore, delle cefalosporine e dei carbapenemi ). 

Alcune molecole possono essere testate ma non refertate (mascheramento) per favorire una migliore appropriatezza della terapia antibiotica evitando il ricorso a molecole di ultima generazione e/o a spettro d'azione più ampio quando ve ne siano altre disponibili che presentino pari efficacia ma minor impatto sulle resistenze.

 

 

Il ruolo del microrganismo

 Deve tuttavia essere sempre considerato che la refertazione di un antibiogramma non è di per sé indicativa della reale necessità di intraprendere un'antibioticoterapia.
La decisione di iniziare, continuare o modificare la terapia antibiotica può avvalersi del contributo del laboratorio di microbiologia ma deve sempre anzitutto basarsi su un'attenta valutazione clinica.

 

 

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