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Ausl Modena - Testata per la stampa
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Gestione del rischio

  1. Azienda USL
  2. Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico

Azienda USL

Anche nel 2011, si è dato seguito alle attività di applicazione e monitoraggio delle raccomandazioni contenute nella DGR 1706/2009 "Integrazione delle politiche di prevenzione del rischio, di gestione del danno, del contenzioso e delle strategie assicurative".

In particolare, in merito alla corretta tenuta della documentazione sanitaria, l'Azienda mantiene attivo un sistema strutturato ed informatizzato di controlli di qualità della documentazione sanitaria che nel 2010, in esito a problematiche riorganizzative, ha visto una perdita non trascurabile di risorse dedicate (valutatori formati afferenti alle Direzioni sanitarie ospedaliere, al Servizio Committenza aziendale, ecc.), con una sensibile riduzione del totale dei controlli effettuati. Alla luce delle criticità occorse e tenuto conto dell'importanza di questa attività anche ai fini dell'estrazione di specifici indicatori di sicurezza e qualità assistenziale, si è ritenuto necessario provvedere, per il 2012, ad un riassetto delle forze in campo con la programmazione di almeno un audit organizzativo finalizzato al monitoraggio e valutazione della stessa.

I controlli di qualità prevedono altresì la verifica della presenza e del corretto utilizzo del Foglio unico di Terapia. L'ultima rilevazione effettuata nel 2011, su cartelle chiuse nel 2010, ha consentito di verificare la corretta adozione dello strumento nella quasi totalità delle cartelle cliniche controllate. Nell'ambito del monitoraggio della sicurezza della gestione clinica dei farmaci, in coerenza con le indicazioni regionali, una rilevazione effettuata nell'ottobre 2011 ha confermato l'utilizzo del Foglio unico di terapia in 65 su 85 Unità Operative di degenza del Presidio ospedaliero aziendale.

In tema di profilassi antibiotica e anti-tromboembolica peri-operatoria l'Azienda mantiene i livelli di monitoraggio e valutazione di applicazione delle procedure anche attraverso attività di audit. La presenza e adeguatezza delle prescrizioni viene altresì verificata, retrospettivamente, attraverso la valutazione del FUT nell'ambito dei controlli di qualità delle cartelle cliniche e, contestualmente all'attività chirurgica, attraverso l'utilizzo della SSCL (Surgical Safety Checklist) nei blocchi operatori del presidio in cui lo strumento è attivo. L'appropriatezza prescrittiva degli antibiotici e il riconoscimento precoce della complicanza infettiva sono stati esplicitamente delineati quali obiettivi nel prossimo piano-programma triennale in tema di rischio-infettivo.
L'Azienda prosegue le attività e il monitoraggio già strutturati in ambito di ICA (Infezioni correlate all'assistenza), consolidando il sistema di segnalazione rapida di epidemie ed eventi sentinella. In particolare nel 2011 sono state elaborate indicazioni operative in tema di Sorveglianza attiva di enterobatteri produttori di carbapenemasi con implementazione del sistema di sorveglianza a livello di Presidio. Successivamente il documento è stato esteso e condiviso con le articolazioni territoriali.

Il sistema di Sorveglianza regionale delle infezioni del sito chirurgico (SICHER), ha richiesto una fase propedeutica di formazione e di configurazione/collaudo di un software dedicato, è entrato a regime su alcune Unità Operative chirurgiche del Presidio dal gennaio 2011 con avvio della trasmissione dei dati rilevati al centro regionale referente. Il perfezionamento delle potenzialità del registro operatorio informatizzato nell'ambito del Sistema informativo ospedaliero, consentirà progressivamente l'estensione della rilevazione dei dati di sorveglianza anche nelle Unità Operative chirurgiche.

Consolidata risulta l'adesione al sistema regionale di Sorveglianza del rischio infettivo in terapia intensiva (SITIER) che consente peraltro ai professionisti la stesura e la consultazione di report (comparazioni intra-aziendali e sovra-aziendali) per l'eventuale rilievo di criticità finalizzato alla messa in atto di azioni di miglioramento. Nel corso della fine del 2011, coerentemente con le indicazioni regionali e con il riscontro di una non soddisfacente adesione al sistema di segnalazione spontanea degli eventi avversi (incident reporting), è stato elaborato un progetto di miglioramento mirato a specifici ambiti assistenziali (Chirurgia, Ortopedia, Ostetricia e Ginecologia e assistenza domiciliare), supportato da personale infermieristico con funzione di facilitatore. I risultati ottenuti già nel primo trimestre del 2012 consentono di verificare un aumento significativo delle segnalazioni rispetto al medesimo trimestre 2011.


L'Azienda ha proseguito le attività formative finalizzate all'applicazione della SSCL (Surgical Safety Checklist) per il progressivo coinvolgimento di tutti i blocchi operatori del Presidio. Il 2011 ha visto da un lato l'adesione del blocco operatorio dell'ospedale di Vignola e, dall'altro, il termine del periodo di sperimentazione del blocco operatorio dell'ospedale di Mirandola che entrerà a regime nel 2012. Anche rispetto a tale ambito di attività, le integrazioni al registro operatorio informatizzato e, in senso lato, al sistema informativo ospedaliero nel suo complesso, potranno consentire di applicare tecnologie informatiche a supporto del flusso informativo dedicato, al momento attuale sostenuto con l'immissione manuale dei dati. 

In riferimento alla gestione dei sinistri, nel 2011, il servizio assicurativo di responsabilità civile verso terzi e verso prestatori di lavoro (RCT/O) è stato aggiudicato ad una nuova compagnia con la definizione di una nuova polizza che, a decorrere dal 1 gennaio 2012, prevede uno scoperto in franchigia di 50 mila euro. Al fine di una più efficiente gestione della sinistrosità e del diretto coinvolgimento dell'Azienda nel risarcimento dei sinistri sotto-franchigia, l'Azienda ha promosso, d'intesa con la Compagnia, il diretto coinvolgimento dei professionisti medico-legali afferenti alla Unità Operativa di Medicina Legale e Gestione del Rischio nella valutazione degli stessi. L'andamento della sinistrosità aziendale non ha rivelato significative variazioni nel 2011 rispetto all'anno precedente, né per numero totale di sinistri denunciati per i quali siano ravvisabili aspetti tecnico-professionali o organizzativi, né con riferimento alle discipline maggiormente coinvolte.

La valutazione della risarcibilità del danno lamentato, la definizione del quantum, la tempestiva liquidazione dello stesso all'istante ovvero la solerte presa in carico del paziente danneggiato attraverso l'opportuno percorso diagnostico-terapeutico, costituiscono fasi fondamentali del sistema aziendale di gestione dei sinistri. La celerità e la trasparenza di tali attività risultano peraltro funzionali alla ricomposizione di una relazione di fiducia tra il cittadino, il professionista e la struttura sanitaria. Con questa forte consapevolezza e coerentemente con quanto già previsto dal "Progetto regionale per la prevenzione degli eventi avversi e la copertura dei rischi derivanti da responsabilità civile nelle Aziende Sanitarie", il 2012 sarà dedicato all'allestimento delle infrastrutture e alla formazione delle professionalità necessarie all'avvio di una vera e propria auto-gestione "liquidatoria" del contenzioso che vedrà la Regione impegnata in attività di supporto-supervisione più o meno significative anche in rapporto alla soglia economica del sinistro, fatta salva l'acquisizione di una copertura assicurativa per i soli sinistri "catastrofali" (soglia economica superiore a 1.500.000 Euro).

In riferimento alla sicurezza delle cure oltre alle linee di intervento e agli ambiti di miglioramento delineati dalla DGR 1706/2009 (in particolare quello dell'assistenza del paziente chirurgico), l'impegno che si è configurato come cogente per il 2012 sarà anche rivolto a supportare e rinnovare il sistema di monitoraggio e valutazione degli eventi avversi correlati all'assistenza integrando efficacemente le azioni pro-attive di gestione del rischio con quelle di tipo reattivo. In tal senso occorrerà corroborare la funzione della gestione del contenzioso come fonte informativa per la gestione del rischio al fine di indirizzare efficacemente, laddove necessario, azioni di miglioramento mirate. Sinteticamente gli ambiti di lavoro avviati nel 2011 e che proseguiranno nel corso di tutto il 2012 riguardano:

  • la definizione di una struttura di cartella clinica condivisa a livello di presidio che possa fungere da matrice per l'informatizzazione a livello aziendale;
  • la Regione ha peraltro recentemente annunciato che nel contesto del progetto sulla qualità della documentazione sanitaria, l'omogeneizzazione dei format di cartella disponibili si configura come una tappa imprescindibile del perseguimento dell'obiettivo di una cartella informatizzata di livello "regionale". Si dovrà pertanto valutare se attendere i tempi di avvio e conclusione dei lavori regionali o se proseguire nel progetto aziendale avviato all'inizio dell'anno in corso;
  • l'elaborazione di una procedura aziendale in tema di prevenzione e rilevazione informatizzata degli eventi di caduta del paziente ospedalizzato;
  • il supporto alla formazione e all'implementazione dell'utilizzo della SSCL (surgical safety checklist) nei blocchi operatori del Presidio che non hanno ancora aderito al progetto S.O.S net; è stato in proposito redatto e proposto alla direzione aziendale un progetto di informatizzazione con penna ottica dei dati rilevati dalla SSCL; 
  • i controlli di qualità della documentazione sanitaria con l'estrazione di alcuni indicatori di esito e/o di processo (valutazione obiettivi dipartimentali);
  • la revisione della procedura aziendale sulla gestione clinica dei medicinali in riferimento alle più recenti raccomandazioni regionali; 
  • sviluppo di strategie che consentano di gestire in sicurezza la continuità assistenziale ospedale-territorio anche rispetto al tema della terapia farmacologica.

Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico

 

Interventi sul rischio Clinico

Per quanto attiene la Gestione del Rischio Clinico si riporta di seguito l'insieme degli obbiettivi raggiunti nel corso dell'anno 2011 anche alla luce di quanto previsto dalla Regione Emilia-Romagna con la DGR n. 732 del 30 maggio 2011 "Linee di programmazione e finanziamento delle Aziende del Servizio Sanitario Regionale per l'anno 2011".

Obiettivi DGR 732/2011:

B ACCESSIBILITA', QUALITA', SICUREZZA, CONTINUITA' DELLE CURE

B 1 Aree di miglioramento della qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e gestione del rischio: raccomandazioni su organizzazione processi assistenziali in ospedale

Obiettivo 2011:

A. Applicazione e monitoraggio delle raccomandazioni contenute nella DGR 1706/2009, in particolare su:
I.       tenuta documentazione sanitaria con l'adozione del foglio unico di terapia,
II.     monitoraggio post-operatorio e profilassi antibiotica chirurgica e antitromboembolica,
III.  sicurezza dei sistemi RIS-PACS
IV.   procedure di informazione e consenso con una specifica attenzione alla definizione di percorsi per facilitare il consenso consapevole ai trattamenti ospedalieri.
B. Utilizzare in modo integrato le banche dati per la mappatura dei pericoli/rischi, come base per la stesura del piano/programma aziendale.
C. Redigere un report sulle azioni effettuate e i risultati raggiunti in tema di gestione del rischio.
D. Utilizzare in maniera regolare e strutturata gli strumenti per la gestione del rischio (Incident Reporting, RCA, Fmea\Fmeca, Audit, ecc.).
E. Implementazione delle raccomandazioni del Ministero della salute e della Regione Emilia-Romagna
F. Partecipazione al Progetto regionale per la Sicurezza in Sala Operatoria (SOS.net).
G. Rilevare gli eventi sentinella ed i sinistri per assicurare il flusso ministeriale SIMES.
H. Consolidamento delle attività di sorveglianza delle ICA: segnalazione rapida di epidemia ed eventi sentinella, sorveglianza in chirurgia-SICHER e sorveglianza in terapia intensiva SITIER.

Risultati

A. Per quanto attiene gli obiettivi posti dalla DGR 1706/2009 si precisa quanto segue:

I.       Tenuta documentazione sanitaria con l'adozione del foglio unico di terapia

Nel corso del 2011 l'Azienda ha concluso la revisione della procedura aziendale PO 10 "Corretta tenuta della cartella clinica" procedendo alla creazione di un format aziendale di minima della cartella clinica che può essere integrato con fogli aggiuntivi specifici per la singola Unità Operativa (U.O.). Si è inoltre proceduto alla  revisione dei diversi fogli unici di terapia presenti a livello aziendale predisponendo tre tipologie (uno medico, uno chirurgico ed una pediatrico) validate dal gruppo di lavoro aziendale. Tale modulistica è stata inoltre integrata nella procedura aziendale PO 03 "Prescrizione e somministrazione della terapia". Nel corso del 2011 sono anche stati effettuati i controlli periodici sulla tenuta della documentazione sanitaria sia da parte della Direzione Sanitaria, sia attraverso la richiesta di effettuazione di autovalutazione a cura delle singole U.O. (quest'ultimo con riferimento di obiettivo budget 2011 sia per quanto riguarda l'effettuazione dei controlli sia per quanto riguarda il miglioramento della tenuta della cartella clinica). Nel 2011 sono stati effettuati controlli sulla qualità della documentazione sanitaria su un campione del 6,6% (2885/43.601) del totale di cartelle cliniche dei pazienti dimessi nel 2011, mediante l'utilizzo della check-list regionale.

II.    Monitoraggio post-operatorio e profilassi antibiotica chirurgica e antitromboembolica

Le indicazioni post-operatorie sono attualmente redatte dall'anestesista nel contesto della cartella anestesiologica, ed i risultati del successivo monitoraggio vengono riportati nella documentazione sanitaria. Il monitoraggio del dolore è effettuato mediante rilevazione riportata in grafica. Per quanto attiene la profilassi antibiotica chirurgica, la valutazione di indicazione ed esecuzione della stessa sulla base dei protocolli aziendali viene annotata sia sulla cartella clinica che sulla cartella anestesiologica. Il Servizio di Igiene ospedaliera aziendale ha provveduto inoltre all'effettuazione di controlli di adesione alle linee guida con verifiche randomizzate sulla documentazione sanitaria. Nel corso del 2011 si è inoltre provveduto ad aggiornare i protocolli antibiotici presso l'Ostetricia e ginecologia, le Chirurgie generali e l'Otorinolaringoiatria. Per quanto attiene la profilassi anti-trombo-embolica, è in uso una procedura aziendale che si avvale di scheda con algoritmo per la valutazione del rischio trombo-embolico utilizzando gli score recentemente apparsi in letteratura (Bahl V et al, Ann Surg. 2010;251:344-50) ed adattate ad ogni singola specialità chirurgica: tale scheda viene allegata in cartella clinica, ed è oggetto di verifica mediante i controlli periodici sulla tenuta della cartella clinica con attenzione specifica per l'ortopedia. È stato inoltre attivato un gruppo di lavoro aziendale multidisciplinare con il compito di revisionare periodicamente i protocolli operativi in essere che attualmente risultano in revisione alla luce delle nuove linee guida (LInee Guida NICE 2012, ACCP 2012) apparse successivamente all'ultima stesura del protocollo.
Tale attività nel 2010 é stata presentata attraverso un progetto dal titolo "Prevenzione del TromboEmbolismo Venoso (TEV) in area chirurgica" nell'ambito dell'iniziativa ministeriale "Call for good practice" e nel 2011 é stata avviata una raccolta dati (da cartelle dell'anno 2010) per valutare in azienda il grado di applicazione della procedura e di adozione della scheda di valutazione preventiva del rischio.

III. Procedure di informazione e consenso con una specifica attenzione alla definizione di percorsi per facilitare il consenso consapevole ai trattamenti ospedalieri

Nel corso del 2011 si sono altresì conclusi i lavori di revisione della procedura aziendale PO 5 "Modalità di informazione e richiesta di consenso informato" con adeguamento del modulo aziendale per il consenso informato al modello regionale: resta sempre in essere il gruppo di lavoro multidisciplinare istituito nel corso del 2010 con il compito di revisionare periodicamente i consensi informati/fogli informativi a corredo della documentazione presenti nelle diverse U.O. e di vagliare ed approvare l'inserimento di nuovi consensi informati/fogli informativi. In particolare é previsto che i succitati fogli informativi dovranno essere gestiti all'interno del'azienda in forma "controllata" permettendo la rintracciabilità nel tempo anche delle copie obsolete. Tale attività si svilupperà e continuerà nei programmi di lavoro del 2012-2013.
In tema di consenso informato nel corso dell'anno 2011 é stato predisposto, con approvazione del Comitato Etico, il modulo e foglio informativo per il consenso informato all'invio dei campioni alla Biobanca Aziendale, inaugurata proprio nel 2011 e per il trapianto di cellule staminali limbari autologhe coltivate nell'ambito di un progetto sviluppato in collaborazione con il Centro di Medicina rigenerativa dell'Università di Modena.

IV.  Sicurezza sistemi RIS-PACS in Radiologia: è in corso l'adeguamento alle raccomandazioni secondo la tempistica prevista dalla Delibera 1706/2009 ovvero si è posta l'attenzione prioritariamente all'identificazione del paziente in radiologia, sia a livello informatico (presenza di identificativo univoco del paziente sia a livello aziendale che a livello sovra-aziendale -provinciale) sia in radiologia al momento dell'accettazione. Inoltre è stata posta particolare attenzione alla gestione del paziente sconosciuto con rivisitazione del percorso di gestione delle immagini ed è inoltre stata definita una procedura aziendale per la gestione delle emergenze derivanti da malfunzionamenti RIS-PACS (PO28 "Gestione delle Emergenze derivanti da malfunzionamenti RIS-PACS") che regola i comportamenti in caso di emergenza del sistema, tale da permettere - attraverso la definizione di istruzioni operative specifiche - la regolamentazione dei principali problemi che possono sorgere nella diagnostica per immagini ed influenzare il corretto iter di esecuzione degli esami radiodiagnostici

V.     Identificazione paziente: nel corso del 2011 è stato diffuso a tutte le UO l'utilizzo del braccialetto identificativo per i pazienti [a]ricoverati in regime di degenza ordinaria, [b]sottoposti a procedura invasiva in regime di day hospital. É in fase di definizione una procedura aziendale per l'identificazione del paziente al momento del ricovero, in fase di trasporto interno oltre che del paziente chirurgico e sottoposto ad attività invasivo-interventistica (attività in corso nel 2012).

VI. Informazione e Comunicazione al paziente: Nel corso del 2011 l'Azienda ha inoltre partecipato al sotto progetto "Crisis management" del Programma di ricerca finalizzata n.8 "Approcci di sistema per la gestione del rischio" arrivando alla modifica della bozza di procedura aziendale PO 73 "Gestione degli eventi clinici maggiori" alla luce delle risultanze del Corso di Gestione della crisi tenutosi a Piacenza nel mese di ottobre 2011, ed approvazione della procedura nei primi mesi dell'anno 2012.

Nota Bene: Tutte le procedure a vario titolo citate sono reste disponibili e consultabili a tutti gli operatori dell'azienda attraverso la intranet aziendale all'interno del sistema informativo aziendale specificatamente predisposto per la gestione dei documenti del sistema qualità.

B. Utilizzare in modo integrato le banche dati per la mappatura dei pericoli/rischi, come base per la stesura del piano/programma aziendale
Nel corso del 2011 si è inoltre partecipato al gruppo regionale sul piano/programma di gestione del rischio, predisponendo una bozza del piano-programma aziendale per il triennio 2012-2014 alla luce sia delle indicazioni emerse dal gruppo di lavoro sia dei dati estrapolati dalle banche dati disponibili per la mappatura dei pericoli/rischi.

C. Redigere un report sulle azioni effettuate e i risultati raggiunti in tema di gestione del rischio: Viene annualmente predisposto un registro informatizzato (foglio excel) degli eventi avversi avvenuti riportante oltre alla tipologia di strumento utilizzata per l'analisi dell'evento, anche le azioni di miglioramento emerse e poste in essere. È stato inoltre ipotizzato nella bozza del nuovo piano/programma una fase di rendicontazione delle azioni effettuate e dei risultati raggiunti nell'anno precedente da condividere ed approvare annualmente a livello del Collegio di Direzione.

D. Utilizzare in maniera regolare e strutturata gli strumenti per la gestione del rischio (Incident Reporting, RCA, Fmea\Fmeca, Audit, ecc.).
Audit Clinico: Nel corso dell'anno 2011 sono state acquisite in azienda le competenze (facilitatore interno) per il supporto allo svolgimento di attività di audit clinico e SEA_Significant Event Audit secondo le aggiornate raccomandazioni ministeriali e regionali. Avvalendosi di tale supporto metodologico é stata promosso nel 2011 lo svolgimento esperienze di Audit Clinico centrate sull'attività di valvuloplastica (analisi della casistica 2009) e sul percorso diagnostico terapeutico di trattamento del tumore della mammella (analisi della casistica 2010) e del tumore della regione testa-collo (analisi della casistica 2011).
Le risultanze degli audit sono rese disponibili e consultabili accedendo alla intranet aziendale attraverso il sistema informativo aziendale BINGO, software per la gestione dei documenti del sistema di gestione per al qualità. Tale accesso nel 2011 in via sperimentale é stato riservato alla direzione aziendale, con l'intenzione di allargarne la consultazione.
Infine,  con l'idea di diffondere in azienda in maniera strutturata strumenti e metodi per lo svolgimento di tale attività di verifica, sono state redatte due procedure: "Modalità di svolgimento dell'Audit Clinico" (PO85) e "Modalità di svolgimento del SEA-Significant Event Audit" (PO86) attualmente in iter di approvazione.
Attività di formazione dedicata é prevista nel calendario della formazione interna per l'anno 2012.
Incident Reporting: Sempre nel corso del 2011 è proseguita l'attività di formazione per l'utilizzo a livello aziendale della scheda di Incident reporting quale strumento di segnalazione volontaria degli eventi indesiderati, tali corsi di formazione sensibilizzazione continueranno anche nel 2012. Nel corso del 2011 sono state compilate n. 20 schede di incident reporting.
 
Fmea\Fmeca: La tecnica FMEA é stata adottata per l'analisi di processo, oltre che per i principali processi aziendali di ricovero programmato, radiologico, di laboratorio e chirurgico (già affrontati in passato), anche per  l'attività invasivo interventistica di Emodinamica nell'ambito di un progetto di riorganizzazione della stessa, che prevede per le attività critiche invasivo interventistiche la definizione di specifiche procedure con chiara definizione dei criteri di appropriatezza, e quindi di inclusione ed esclusione dei casi, dei criteri di clinical competence e delle modalità di trattamento delle complicanze. Tale iniziativa é stata promossa anche per le attività di radiologia interventistica e gastroenterologia interventistica, da realizzare a partire dal 2012.
Con la tecnica FMEA é stato inoltre svolta l'analisi di processo del Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per il trattamento dei tumori della regione testa-collo (in corso di approvazione), per il PDTA di trapianto delle cellule staminali limbari autologhe coltivate (approvato nel luglio 2012).

E. Implementazione delle raccomandazioni del Ministero della salute e della Regione Emilia-Romagna: Nel 2011 è continuata l'applicazione ed il monitoraggio delle principali raccomandazioni per la sicurezza ministeriali e regionali recependo le indicazioni sia sulla violenza agli operatori che sulla sicurezza in terapia farmacologica con le fasi di ricognizione/riconciliazione della terapia farmacologica predisponendo nel format della cartella clinica un apposito spazio per l'anamnesi farmacologica che prevedesse tutti i campi da indagare in fase di ricognizione.

F. Partecipazione al Progetto regionale per la Sicurezza in Sala Operatoria (SOS.net): Dal 2008 l'AOU di Modena è impegnata a promuovere la sicurezza del percorso chirurgico attraverso la realizzazione di progetti di miglioramento tecnologico ed organizzativo. Gli ottimi risultati e l'esperienza acquisita hanno portato l'Agenzia Sanitaria Regionale ad affidare al Policlinico il ruolo di capofila del progetto regionale sullo sviluppo della rete delle sale operatorie sicure (SOS.net), che prevede l'attivazione di un sistema di monitoraggio sul rispetto delle raccomandazioni sulla sicurezza in sala operatoria e sull'utilizzo della check list di sala operatoria quale strumento di verifica del rispetto di tali raccomandazioni.
Nel corso del 2011 l'AOU ha implementato lo sviluppo del progetto SOS.net completando l'arruolamento delle Unità Operative e diffondendo l'utilizzo della Check list in tutti i reparti chirurgici (eccetto chirurgia pediatrica, come previsto dal protocollo regionale). I risultati raggiunti possono considerarsi ottimi in quanto, nel 2011, il numero degli interventi chirurgici in cui è stata utilizzata la checklist è stato di 9.243 sul totale di 16.162 interventi chirurgici effettuati. Questo significa che più della metà degli interventi chirurgici effettuati è stato controllato con la checklist di sala operatoria la quale ha dunque garantito una copertura del 57,2% degli interventi chirurgici rispetto ad un media regionale del 19,3%.

Nel corso del 2011 l'AOU ha inoltre affiancato e supportato l'Agenzia Sanitaria in tutte le attività di raccolta, analisi e restituzione dei dati afferenti alla banca dati regionale. Il  Servizio controllo di gestione aziendale ha infatti sviluppato un sistema di reportistica trimestrale con indicatori relativi sia all'utilizzo della check list che alle non conformità ad essa associate. A livello aziendale i dati prodotti sono stati periodicamente analizzati con i professionisti, in specifici incontri collegiali, per la discussione sulle criticità registrate e l'identificazione delle possibili azioni correttive da intraprendere.  Una delle azioni correttive intraprese nel corso del 2011 è stata la revisione della procedura sulla identificazione del paziente e del sito chirurgico
All'interno di questa iniziativa é stata inoltre avviata la stesura di una procedura aziendale di "Identificazione del paziente sottoposto ad intervento chirurgico e lateralità dell'intervento" (PO81, attualmente in corso) che prevede tra l'altro l'introduzione della scheda per la verifica della identificazione del paziente, della identificazione del sito dell'intervento e della conferma dell'intervento

G. Rilevare gli eventi sentinella ed i sinistri per assicurare il flusso ministeriale SIMES. Il flusso ministeriale al SIMES è garantito mediante [a]segnalazione in Regione degli eventi sentinella verificatisi nel corso dell'anno e fornendo le relazioni ove ritenuto necessario [b]alimentazione del database regionale dei sinistri da parte del Servizio Affari generali con integrazione dei rilievi medico-legali. Si ricorda infatti che l'Azienda ha aderito al progetto di ricerca regionale sul minimum data set e nel corso del 2011 si è inviato il database completo dei rilievi medico legali dell'anno 2011 (il 2009 e del 2008 erano già stati inviati nel corso del 2010).

H. RISCHIO INFETTIVO - Consolidamento delle attività di sorveglianza delle ICA:
Segnalazione rapida di epidemia ed eventi sentinella
La sistematica applicazione da parte di tutte le strutture assistenziali di una specifica procedura aziendale (PO 23) ha permesso di continuare a dare attuazione ai flussi informativi richiesti dalla Delibera di Giunta Regionale Emilia Romagna n. 186 del 7 febbraio 2005 "Sistema di segnalazione rapida di eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale". Per le denunce di malattia infettive sospettate o accertate su pazienti ricoverati la procedura prevede che esse pervengano anche alla Direzione sanitaria per garantire, oltre ad un osservatorio complessivo anche la effettuazione tempestiva ed efficace del'indagine epidemiologica in integrazione con il Servizio di Igiene Pubblica. La individuazione dei contatti del caso "indice " tra gli operatori sanitari, gli altri pazienti ed il restante personale permette l' applicazione delle misure di profilassi immediata e , per il personale dipendente, la segnalazione al medico competente per il follow-up successivo (meningococco, Myc. TB, Varicella, ecc..). Nel 2011 sono state gestite 237 denunce di malattie infettive. I sistemi di sorveglianza delle epidemie/cluster in ospedale e dei microrganismi con profilo di resistenza inusuale per l'ospedale e l'Italia, basati sui dati del laboratorio di Microbiologia e Virologia, sono stati implementati a livello informatico, grazie ad uno specifico progetto aziendale del 2010, per favorirne l'applicazione organica e sistematica. Il consolidamento di tale metodologia ha permesso nel 2011 di eseguire un'analisi statistica mensile del trend degli isolati, con segnalazione dei cluster /epidemie significativi e quindi a potenziale rischio, per le successive indagini e gli eventuali interventi di controllo da parte del settore di Igiene Ospedaliera.

Nel corso del 2011, la sorveglianza ha permesso di evidenziare 4 situazioni riconducibili a sospette epidemie; gli eventi sono stati studiati con gli strumenti abituali della indagine epidemiologica e sono stati segnalati ai competenti servizi regionali.
Sono attivi inoltre la sorveglianza delle meningiti batteriche ( nel 2011 sono stati registrati n. 10 casi di meningiti) e la sorveglianza su eventi sentinella microbiologici isolati
Quest'ultimo sistema, in corso da numerosi anni, ha carattere di sorveglianza continuativa ed ha l'obiettivo di tenere sotto controllo alcuni germi "sentinella" o "alert organism" al fine dell'avvio tempestivo dell' indagine epidemiologica mirata ad individuare eventuali sorgenti ambientali e/o umane, dare immediata applicazione alle misure di controllo della loro diffusione ed infine stabilire la frequenza degli isolamenti sostenuti da patogeni "alert". In generale, la segnalazione riguarda tutti i reparti dell'ospedale ed ha partenza, di norma, dal laboratorio di Microbiologia e Virologia. La selezione dei casi ed il protocollo di gestione successivo è affidata alle Infermiere addette al controllo delle Infezioni Ospedaliere (ICI).

Nella seconda metà del 2011, sulla base delle analisi epidemiologiche condotte dall'Agenzia sanitaria regionale - Area rischio infettivo , è stato avviato in tutte le Aziende sanitarie il Programma di sorveglianza e controllo degli Enterobatteri produttori di Carbapenemasi.
La realizzazione del programma, inserito tra le priorità dal Comitato Infezioni Ospedaliere, ed ulteriormente sviluppato nel corso del 2012, si è basato sull'applicazione di un protocollo di sorveglianza e ricerca attiva dei casi in reparti / setting assistenziali considerati a maggiore rischio e sull'applicazione di misure di isolamento da contatto.

Sorveglianza in chirurgia-SICHER
Nell'anno 2011 è proseguito il programma di sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico, avviato alla fine del 2006 in adesione ad un progetto coordinato dall'Agenzia Sanitaria Regionale, Area di Programma Rischio Infettivo con l'obiettivo di migliorare la qualità dell'assistenza alle persone sottoposte ad intervento chirurgico (progetto SIChER ).

La sorveglianza continuativa ha coinvolto le strutture e le procedure chirurgiche indicate di seguito: Chirurgia 1 (interventi su mammella, colecisti ed ernia), Chirurgia 2 (interventi su mammella, appendice, colecisti ed ernia), Chirurgia Pediatrica (interventi su colecisti ed ernia) ed Ortopedia (interventi di protesi di anca e ginocchio). Nel corso dell'anno 2008 sono stati introdotti gli interventi per le categorie COLO nelle UU.OO. di Chirurgia 1 e Chirurgia 2, oltre alla categoria THOR presso l'U.O. di Chirurgia Toracica. Gli interventi senza o con impianto protesico sono stati sorvegliati rispettivamente per 30 giorni e 1 anno. Il progetto, che prevede un ampio coinvolgimento del personale medico ed infermieristico, ha trovato una significativa adesione con circa l'80% di interventi delle categorie prescelte sottoposti a sorveglianza. Da settembre 2006 a 31 dicembre 2011 sono stati sorvegliati 8420 interventi; nel solo anno 2011 sono stati sorvegliati 1.500 interventi. Per quanto riguarda gli interventi non protesici sorvegliati a partire da settembre 2006 sono state identificate 98 infezioni della ferita chirurgica in altrettanti pazienti, con un'incidenza cumulativa totale pari all'1.16%. I dati d'incidenza di infezione risultano in media in linea all'atteso nel confronto con il dato della Regione Emilia Romagna e, pur nei limiti del confronto, lievemente superiori al dato dell'osservatorio statunitense (NNIS).

Nella seconda metà dell'anno 2010, i servizi regionali competenti hanno richiesto l'implementazione del progetto SIChER con l'obiettivo di medio termine di sorvegliare tutti gli interventi chirurgici (inclusi nella lista delle procedure eligibili per la sorveglianza) in tutte le UU.OO. In particolare  ciascuna struttura dovrà sorvegliare le singole categorie d'intervento che, combinate, rappresentino almeno il 50% dell'attività chirurgica espletata. A livello aziendale nel corso del 2011 l'obiettivo, inserito nel programma di attività da parte del Comitato Infezioni Ospedaliere, è stato presentato e discusso per la successiva pianificazione nel corso di riunioni del Comitato di ciascun Dipartimento chirurgico .
E' previsto che entro la fine del 2012 ciascuna U.O. chirurgica attivi la sorveglianza secondo il protocollo regionale.

Sorveglianza in terapia intensiva SITIER
Le unità operative di Terapia Intensiva Post-Operatoria (TIPO) e di Rianimazione dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico di Modena aderiscono ad un programma di sorveglianza infezioni ('Petalo Infezioni')a all'interno di un progetto più vasto per la valutazione sistematica della performance delle TI Italiane ('Progetto Margherita'),coordinato dal GiVITI . Con l'obiettivo di rendere ancora più completa la gestione del rischio infettivo, oltre alla sorveglianza tramite sistema Margherita-GiVITI, da circa 3 anni le unità di Terapia Intensiva condividono con il servizio di Microbiologia della nostra Azienda una reportistica periodica dell'andamento degli isolamenti microbiologici e dell'antibioticoresistenza ottenuta tramite sistema 'Vigi@ct'. Accanto a questo sistema, si è deciso di aderire al progetto nazionale di Sorveglianza Attiva Prospettica delle Infezioni Nosocomiali nelle Unità di Terapia Intensiva (SPIN-UTI), incluso nel Progetto Europeo BURDEN (Burden of Resistance and Disease in European Nations), - Workpackage 6 - Impact of antimicrobial resistance and inappropriate treatment in ICU-acquired infections in Europe. L'obiettivo principale del Progetto è di valutare l'impatto sulla morbosità e mortalità dei pazienti delle infezioni acquisite nelle TI associate a microrganismi resistenti, nonché sui costi correlati all'eccesso della durata della degenza nella UTI e nell'ospedale attribuibile alla resistenza antibiotica.

L'elaborazione dei dati del sistema Margherita  relativi al 2011 per la TIPO ha permesso di rilevare il tasso di incidenza di Batteriemie del 2% (n. pazienti con batteriemia /1000 gg CVC pre-batteriemia) e di VAP del 9,7 % (n. pazienti con VAP/ 1000 gg Ventilazione meccanica pre-VAP), assolutamente in linea con il dato medio nazionale 2010 (rispettivamente 1.9% e 9 %).

Infezioni Ospedaliere (La Prevenzione del rischio infettivo)

Il rischio infettivo
L'attività aziendale sul controllo del rischio infettivo viene sviluppata sia in adesione alle iniziative proposte dall'Area rischio infettivo dell'Agenzia sanitaria Regionale che attraverso lo sviluppo di programmi orientati dal Comitato Infezioni Ospedaliere. Tenuto conto che l'Azienda Ospedaliero - Universitaria di Modena è sede dei reparti di Malattie infettive e Malattie dell'apparato respiratorio a valenza provinciale sono state sviluppate nel corso degli anni importanti sinergie con l'Azienda sanitaria territoriale ed in particolare con il Servizio di Igiene Pubblica. Inoltre anche nel 2011 sono continuate le specifiche convenzioni con il Dipartimento di Scienze di Sanità pubblica dell'Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia sui temi della sorveglianza epidemiologica delle infezioni ospedaliere, della sorveglianza della legionellosi e del controllo della qualità dell'aria nelle sale operatorie.

Sistemi di Sorveglianza Continua
Le attività di sorveglianza continua , sia passiva che attiva, si concentrano su alcuni ambiti prevalenti tra i quali le malattie infettive, l'antibioticoresistenza ed alcuni tipi di infezioni nosocomiali (Infezioni del sito chirurgico, infezioni nelle Unità di Terapia Intensiva e legionellosi).

Sorveglianza delle malattie infettive, sorveglianza ed intervento per epidemie/cluster in ospedale e sorveglianza su microrganismi con profilo di resistenza inusuale
La sistematica applicazione da parte di tutte le strutture assistenziali di una specifica procedura aziendale (PO 23) ha permesso di continuare a dare attuazione ai flussi informativi richiesti dalla Delibera di Giunta Regionale Emilia Romagna n. 186 del 7 febbraio 2005 "Sistema di segnalazione rapida di eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale". Per le denunce di malattia infettive sospettate o accertate su pazienti ricoverati la procedura prevede che esse pervengano anche alla Direzione sanitaria per garantire, oltre ad un osservatorio complessivo anche la effettuazione tempestiva ed efficace del'indagine epidemiologica in integrazione con il Servizio di Igiene Pubblica. La individuazione dei contatti del caso "indice " tra gli operatori sanitari, gli altri pazienti ed il restante personale permette l' applicazione delle misure di profilassi immediata e , per il personale dipendente, la segnalazione al medico competente per il follow-up successivo (meningococco, Myc. TB, Varicella, ecc..). Nel 2011 sono state gestite 237 denunce di malattie infettive. I sistemi di sorveglianza delle epidemie/cluster in ospedale e dei microrganismi con profilo di resistenza inusuale per l'ospedale e l'Italia, basati sui dati del laboratorio di Microbiologia e Virologia, sono stati implementati a livello informatico, grazie ad uno specifico progetto aziendale del 2010, per favorirne l'applicazione organica e sistematica. Il consolidamento di tale metodologia ha permesso nel 2011 di eseguire un'analisi statistica mensile del trend degli isolati, con segnalazione dei cluster /epidemie significativi e quindi a potenziale rischio, per le successive indagini e gli eventuali interventi di controllo da parte del settore di Igiene Ospedaliera.

Nel corso del 2011, la sorveglianza ha permesso di evidenziare 4 situazioni riconducibili a sospette epidemie; gli eventi sono stati studiati con gli strumenti abituali della indagine epidemiologica. Le 4 suddette epidemie sono state segnalate ai competenti servizi regionali.

Nella seconda metà del 2011, sulla base delle analisi epidemiologiche condotte dall'Agenzia sanitaria regionale - Area rischio infettivo , è stato avviato in tutte le Aziende sanitarie il Programma di sorveglianza e controllo degli Enterobatteri produttori di Carbapenemasi.

La realizzazione del programma, inserito tra le priorità dal Comitato Infezioni Ospedaliere, ed ulteriormente sviluppato nel corso del 2012, si è basato sull'applicazione di un protocollo di sorveglianza e ricerca attiva dei casi in reparti / setting assistenziali considerati a maggiore rischio e sull'applicazione di misure di isolamento da contatto.

Sorveglianza delle meningiti batteriche
Anche nel corso del 2011 l'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena ha proseguito il programma di sorveglianza continuativa delle meningiti batteriche con il contributo del laboratorio di Microbiologia e Virologia. Complessivamente sono stati registrati n. 10 casi di meningiti.

Sorveglianza ed intervento su eventi sentinella microbiologici isolati
Il programma è in corso da numerosi anni, ha carattere di sorveglianza continuativa ed ha l'obiettivo di tenere sotto controllo alcuni germi "sentinella" o "alert organism" al fine dell'avvio tempestivo dell' indagine epidemiologica mirata ad individuare eventuali sorgenti ambientali e/o umane, dare immediata applicazione alle misure di controllo della loro diffusione ed infine stabilire la frequenza degli isolamenti sostenuti da patogeni "alert". In generale, la segnalazione riguarda tutti i reparti dell'ospedale ed ha partenza, di norma, dal laboratorio di Microbiologia e Virologia. La selezione dei casi ed il protocollo di gestione successivo è affidata alle Infermiere addette al controllo delle Infezioni Ospedaliere (ICI). Lo sviluppo del sistema informatico di laboratorio già citato ha reso possibile la disponibilità in tempi brevi dei dati ad uso dei clinici, del settore Igiene Ospedaliera e del Comitato per il controllo delle Infezioni Ospedaliere.

Sorveglianza e controllo dell' Antibioticoresistenza
Anche nell'anno 2011 sono stati garantiti i flussi informativi provenienti dal laboratorio di Microbiologia e Virologia per la partecipazione allo specifico sistema di sorveglianza regionale dell'antibioticoresistenza. Al fine di promuovere il buon utilizzo dei chemioantibiotici sistemici attraverso strumenti di governo clinico, è attivo un gruppo di lavoro multidisciplinare coordinato da un dirigente Farmacista; partendo dal monitoraggio integrato dell'antibioticoresistenza e dei consumi di antibiotici ed antimicotici nei diversi reparti il gruppo definisce le strategie per perseguirne l'appropriatezza d'uso e ne monitora i risultati.
L'attività di prevenzione delle antibioticoresistenze è stata perseguita anche mediante l'aggiornamento dei protocolli di antibioticoprofilassi peri-operatoria per gli interventi di chirurgia generale e di chirurgia otorinolaringoiatrica, sulla base delle evidenze delle Linee Guida per le Antibiotico-profilassi perioperatoria nell'adulto (Piano Nazionale Linee Guida 5, aggiornamento settembre 2008) e delle antibioticoresistenze specifiche per l'ospedale.

Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico
Vedi  sezione interventi sul rischio clinico: sorveglianza in chirurgia - SICHER

Legionellosi: sorveglianza delle polmoniti nosocomiali ed acquisite in comunità
Nel 2011 è proseguito il programma di controllo e sorveglianza della legionellosi in ospedale che si avvale del monitoraggio periodico (attivo dal 2000 nel nostro ospedale) del livello di contaminazione batterica dell'impianto idrico e degli altri punti a rischio e della sorveglianza attiva dei casi di polmonite da Legionella pn. con particolare riferimento a quelli di sospetta origine nosocomiale; 7 pazienti sono risultati affetti da legionellosi, di origine esclusivamente comunitaria. E' attiva una specifica convenzione con il Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica dell'Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia che ha permesso nel corso degli anni di sviluppare e consolidare le strategie di prevenzione del rischio di legionellosi nell'ospedale, fornendo inoltre l'opportunità di sperimentare tecnologie innovative per la bonifica dell'acqua e sviluppare nuove competenze e conoscenze specifiche.

Altri progetti di gestione del rischio infettivo

Risposta ad emergenze infettive

Piano di preparazione e risposta ad una Pandemia influenzale e pian per la West Nile Disease
Sulla base degli aggiornamenti avvenuti dell'anno 2011 a cura degli organismi competenti, l'AOU di Modena ha aggiornato le proprie indicazioni interne aziendali sui temi in oggetto.

lndicazioni pratiche e protocolli operativi per la diagnosi, la sorveglianza ed il controllo degli enterobatteri produttori di carbapenemasí nelle strutture sanitarie e socio-sanitarie
L'AOU di Modena ha elaborato il programma nell'ambito del Comitato Infezioni Ospedaliere, con il pieno coinvolgimento dei professionisti , garantendo  la diffusione capillare  di un protocollo contenente gli obiettivi , le azioni da intraprendere e le buone pratiche per la prevenzione ed il controllo della diffusione delle KPC. E' stata inoltre curata la compilazione mensile online del report regionale ( coordinata dall'Agenzia Sanitaria Regionale ) con i dati dell'andamento della sorveglianza.

Progetto " Igiene delle Mani "
E' attivo a pieno regime dal 2008 il Progetto "Igiene delle mani"  , sull'orientamento del programma dell'OMS e della campagna nazionale "Clean care is safer care" . Nell'anno 2011, il progetto  è proseguito ed inoltre è stata svolta una giornata di formazione a livello aziendale con un Journal Club dal titolo  "LA GIORNATA MONDIALE SULL'IGIENE DELLE MANI: il contesto di riferimento e l'esperienza del Policlinico" . l'evento è stato programmato e svolto in data 5 maggio 2011, giornata mondiale appunto dell'igiene della mani. Tra i relatori era presente anche la Dr.ssa ML Moro dell'Agenzia Sanitaria Regionale.
 
Gestione del rischio correlato al farmaco
La gestione del rischio clinico correlato al farmaco si è attuata nei seguenti ambiti:
-  Allestimento centralizzato delle terapie oncologiche:
la centralizzazione in un laboratorio di "farmacia satellite" delle attività di preparazione delle terapie antiblastiche si e conclusa nel 2011 con la centralizzazione delle terapie ONCOLOGICHE PEDIATRICHE ,raggiungendo l'obbiettivo in  Azienda di qualità e sicurezza per il prodotto allestito,supporto tecnico qualificato per i clinici ed ottimizzazione delle risorse destinate alle terapie antitumorali.

Si evidenzia in tabella il numero di schemi di terapie oncologiche allestite nell'ultimo triennio:

- progetto di prescrizione informatizzata e dose unitaria :

Nel corso del 2011 è continuata l'attività di distribuzione in dose personalizzata delle terapie per i tre reparti pilota (urologia ,Malattie infettive e lungodegenza)e nel dicembre 2011 è stata estesa ai reparti di oncologia ed ematologia. Nel corso del 2011 è inoltre continuata la sperimentazione , presso i reparti di Chirurgia I e II di prescrizione informatizzata con somministrazione controllata e distribuzione del farmaco mediante armadio robotizzato.

La partecipazione attiva da parte della Farmacia a questo progetto è finalizzata al contenimento del rischio correlato alla prescrizione della terapia ,in particolare agli aspetti riguardanti  i profili di sicurezza dei farmaci ,i protocolli di terapia e le interazioni farmacologiche.

- ispezioni di reparto: nell'ottica di utilizzare questo strumento per supportare le varie realtà nella gestione corretta dei farmaci e DM in reparto e per la prevenzione dei rischi, sono state effettuate 66 visite, molto approfondite, ai reparti.,secondo la  procedura aziendale che prevede la presenza della Direzione infermieristica e della Direzione Sanitaria. Le visite rappresentano un importante momento di formazione/informazione per i reparti al fine di ricondurre le scorte dei farmaci e dei D.M.alle reali  esigenze in rapporto alle terapie in atto. 

- Farmacovigilanza attiva e passiva e gestione Linee guida: periodicamente e al bisogno sono state recapitate ai Medici note informative riportanti avvertenze o notizie interessanti sull'uso dei farmaci.

Il Farmacista referente per la Farmacovigilanza e dispositivo-vigilanza si è puntualmente occupato del ricevimento e della trasmissione a tutto il personale sanitario di eventuali comunicazioni di reazioni avverse e ha curato il caricamento dei dati del Policlinico nel file ministeriale, in tempo reale, come richiesto dalla normativa vigente.
Si schematizzano le principali azioni riguardanti tale settore :

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