Serve per chiedere la copia di documenti sanitari diversi (ad es. il referto di una prestazione ambulatoriale, il verbale di pronto soccorso oppure una cartella ambulatoriale o domiciliare).

All'ufficio competente dell'ospedale per la sola copia del verbale di pronto soccorso.
Alle segreterie dei servizi ospedalieri o territoriali competenti per gli altri documenti sanitari.

Come chiedere la copia della documentazione sanitaria 
La richiesta può essere presentata in 3 modi:
- di persona
- per fax
- per posta ordinaria.

ATTENZIONE!                Se la richiesta è presentata di persona, l'interessato deve avere con sé un documento d'identità.
Se la richiesta è presentata per fax o per posta ordinaria, è obbligatorio allegare una copia di un documento d'identità in corso di validità.
 
Tariffe
La copia del referto di una prestazione ambulatoriale e del verbale di pronto soccorso hanno ognuna un costo di 3 euro.
La copia di altri tipi di documentazione sanitaria (ad es. una cartella clinica ambulatoriale o domiciliare ecc.)
ha un costo che si basa sul numero dei fogli:
- 15 euro, fino a 50 fogli
- 25 euro, da 51 a 150 fogli
- 35 euro, oltre i 150 fogli.
Quando si presenta la richiesta si deve allegare la ricevuta del pagamento della tariffa base di 15 euro
e poi saldare l'eventuale differenza al momento del ritiro.

Dove e come pagare 
- alle casse automatiche (riscuotitrici) dell'Azienda USL, in contanti, con bancomat e, in alcuni casi, anche con carta di credito: è necessario usare la tessera sanitaria magnetica
- agli sportelli cassa dell'Azienda USL, in contanti, con bancomat o carta di credito: è necessario presentare il modulo di richiesta
- nelle filiali della CARISBO, senza commissione bancaria: è necessario presentare il modulo di richiesta
- nelle altre banche con bonifico sul codice IBAN IT42U-06385-02437-100000046451 intestato a "Azienda USL Modena", con commissione bancaria: è necessario scrivere la causale della richiesta"copia referto" o "copia   certificato" o "copia cartella clinica".