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Dialisi in Paesi extra Unione Europea o in crociera: richiesta di autorizzazione

 

A che cosa serve il modulo

Serve per chiedere l'autorizzazione a effettuare la dialisi durante un soggiorno temporaneo in Paesi extra UE o in crociera. Possono chiedere questa autorizzazione solo le persone residenti nei comuni della Provincia di Modena che sono  iscritte nella lista degli assistiti dell'AUSL di Modena.

 

Dove consegnarlo

 

Informazioni importanti

Il richiedente, prima della partenza, deve accordarsi con la struttura dove effettuerà la dialisi.

Come chiedere l'autorizzazione
La richiesta può essere presentata in 3 modi:
- di persona
- per posta elettronica ordinaria, all'indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it
- per Posta Elettronica Certificata (PEC), all'indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it

ATTENZIONE!              Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il "Modulo di delega".
Se la richiesta è presentata per posta elettronica ordinaria, è obbligatorio allegare una copia di un documento d'identità in corso di validità. Si ricorda, però, che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio.

In seguito per chiedere il rimborso delle spese il richiedente dovrà presentare:
1. il modulo "Dialisi in Paesi extra Unione Europea o in crociera: richiesta di rimborso"
2. la documentazione sanitaria che certifica il tipo di dialisi effettuata
3. le fatture originali con il timbro del saldo.
Il rimborso deve essere chiesto entro 3 mesi dal pagamento dell'ultima fattura.

ATTENZIONE!                Il rimborso avviene in base al tipo di dialisi e alle tariffe regionali corrispondenti, per un periodo massimo di trenta giorni di soggiorno.


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