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Gestione del rischio e sicurezza delle cure

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Azienda USL

Nel perseguire l'obiettivo dello sviluppo di una cultura della sicurezza che inerisce l'operatività di tutti professionisti sanitari nei differenti processi assistenziali, l'Azienda USL di Modena prosegue nella promozione e nel supporto delle attività di Risk management tese alla prevenzione e al controllo degli eventi avversi correlati alle cure.

Tali attività si esplicano prioritariamente in azioni rivolte a specifici problemi assistenziali (I) che si ritiene possano definire in modo adeguato, ancorché non esaustivo, l'impegno dell'organizzazione nel presidiare la patient safety.

Accanto a consolidate azioni di mantenimento riferite ad alcuni degli obiettivi definiti dalla DGR 1706/2009 (controlli di qualità e completezza della documentazione sanitaria, adeguatezza dell'assistenza peri e post-operatoria del paziente nel percorso chirurgico, comunicazione al paziente e comunicazione istituzionale pubblica) l'Azienda USL garantisce lo sviluppo di attività di Risk management indirizzate a specifiche criticità emerse dalla mappatura dei rischi, dall'analisi di processi ovvero dall'occorrere di eventi significativi (II).

Processo I

a) Controllo infezioni correlate all'assistenza

Per la gestione del rischio infettivo l'Azienda USL di Modena ha focalizzato la propria attenzione principalmente in questi ambiti:
 
Sorveglianza e controllo delle infezioni correlate all'assistenza

E' stata avviata la sorveglianza attiva per la prevenzione della diffusione dei CPE (Enterobatteri produttori di carbapenemasi) in ambito ospedaliero e territoriale, coerentemente con le indicazioni regionali. Tale attività è descritta nel protocollo "Sorveglianza attiva per enterobatteri produttori di carbapenemasi"  adottato e condiviso a livello aziendale. In ambito ospedaliero, contesto assistenziale ritenuto a maggior rischio, vengono svolte una serie di  attività cardine, in particolare: screening microbiologico; segnalazione dei casi; applicazione delle misure di isolamento; verifica dell'adesione alle misure per la prevenzione della trasmissione; raccolta ed elaborazione dati.
E' stata, inoltre, condotta una capillare attività di formazione rivolta a tutti gli operatori sanitari per l'implementazione dell'applicazione delle misure di prevenzione della diffusione delle infezioni/colonizzazioni in ambito ospedaliero secondo i contenuti del documento di Presidio "Misure di isolamento nelle Strutture Sanitarie". Si è inoltre consolidata l'attività di sorveglianza degli eventi epidemici secondo quanto riportato nella procedura di Presidio "Sistema di segnalazione delle malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert organism nelle strutture ospedaliere" rivolta ai microrganismi sentinella e ad altri microrganismi con profilo di antibioticoresistenza comunque coinvolti in eventi epidemici di infezioni correlate all'assistenza.

Igiene delle mani

Il framework per l'autovalutazione dell'igiene delle mani per l'anno 2011 proposto da OMS, ha determinato per gli ospedali del Presidio un punteggio totale di 215 punti identificando come "base" il livello di igiene delle mani degli operatori della struttura. In particolare il consumo annuale di gel idroalcolico in ospedale risulta inferiore al valore atteso, indicato da OMS. Tale dato impone un'analisi approfondita delle pratiche assistenziali rappresentando indubbiamente per il futuro un ambito di miglioramento imprescindibile.

SICh-ER

La sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico è attivamente svolta nelle Unità operative di Chirurgia Generale e Ortopedia del Nuovo Ospedale Civile S. Agostino Estense (NOCSAE) con 420 interventi sorvegliati. I dati di tale attività, nell'ambito del progetto di monitoraggio regionale sono stati inviati all'Area rischio infettivo. Per le altre discipline chirurgiche della rete ospedaliera sono state identificate le attività per l'implementazione del corretto utilizzo del registro operatorio informatizzato, per rendere possibile, come passaggio ulteriore, l'estensione delle attività di sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico.

Pagina WEB CCI

Nella Home Page aziendale con accesso da Internet è stata attivata una pagina web, dedicata al Comitato Controllo Infezioni. Il sito raccoglie i documenti relativi alla gestione del rischio infettivo redatti dai professionisti diversamente coinvolti in base alle specifiche competenze, consentendo una rapida e facile consultazione da parte degli operatori sanitari dell'Azienda.
http://www.ausl.mo.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/6555

 b) Sicurezza in sala operatoria

Il percorso che nel 2010 ha sostenuto la possibilità di applicare la Safe Surgical Checklist (SSCL) agli interventi effettuati dall'équipe della prima Unità Operativa che ha aderito al Progetto regionale S.O.S net è stato particolarmente oneroso ma ha utilmente sensibilizzato l'attenzione dei professionisti sugli aspetti di sicurezza in sala operatoria. Tale percorso ha comportato la revisione di procedure esistenti oltre che la stesura e la condivisione di nuove procedure finalizzate alla standardizzazione dei processi assistenziali sottesi agli ambiti di controllo/verifica della checklist riferiti alle fasi chirurgiche pre-intra e post-operatoria. Nonostante il 2011 abbia visto l'adesione di altri due presidi della rete ospedaliera provinciale, se parametrata al totale dei ricoveri con DRG chirurgico registrati nel 2011 nel settore pubblico (24.392) la percentuale di interventi chirurgici in cui risulta documentato l'utilizzo della checklist non risulta ancora soddisfacente [9.1% a fronte di un dato regionale complessivo (settore pubblico AOSP/AUSL) pari al 16.4%]. Nella convinzione che l'applicazione della SSCL sia uno degli strumenti a garanzia della sicurezza in sala operatoria, l'Azienda, segnatamente con le professionalità coinvolte, dovrà impegnarsi nell'identificazione e nel superamento degli eventuali fattori di tipo culturale oltre che di tipo tecnico-organizzativo che siano d'ostacolo all'adozione di questa buona pratica.  


c ) Sicurezza in radiologia

Facendo  riferimento a quanto riportato nel documento di valutazione DGR 1706 del 2010 dei sistemi RIS-PACS provinciali in regione, il sistema RIS-PACS della provincia di Modena ha ottenuto, rispetto ai parametri valutati, un basso livello di criticità collocandosi tra i  migliori sistemi RIS-PACS installati in regione.
Nel corso del 2011 sono stati implementati alcuni aggiornamenti hardware, software volti al miglioramento dell'architettura e delle prestazioni del sistema oltreché miglioramenti sulla banda di rete informatica che hanno permesso di ridurre i tempi di invio delle immagini dalla periferia.

Rispetto alla valutazione espressa relativamente ai requisiti obbligatori è stata posta particolare attenzione alle problematiche aggiornamento delle worklist di prenotazione con modifica ed eliminazione in diagnostica oltreché di fusione ed aggiornamento anagrafiche oltreché allo  spostamento dei contatti (esami) da un paziente all'altro mediante l'implementazione di procedure di segnalazione tramite e-mail a cura degli esecutori  verso gli amministratori di sistema di tutti gli applicativi (dipartimentali e non solo RIS-PACS)  al fine di consentire agli stessi di operare le necessarie verifiche di buon esito dell'operazione.  Rimane invece in corso la possibilità di implementazione di automatismo software (e-mail , finestra di popup operatore ... ecc) che permetta la segnalazione automatica di tali operazioni anche per quanto riguarda la segnalazione delle riconciliazioni degli esami a posteriori, attualmente gestita direttamente dagli amministratori sanitari di sistema verso  gli altri interlocutori.

Relativamente invece ai requisiti non obbligatori (consigliati), volti in particolar modo al perfezionamento del sistema, sono in corso alcuni miglioramenti relativamente alla possibilità di riconoscimento del paziente mediante sistema di identificazione elettronico (come barcode o braccialetto elettronico ecc), per quanto riguarda l'allineamento del clock di sistema è stata implementata una procedura attraverso la quale vengono sincronizzate le diagnostiche con l'orologio centralizzato ed invece, laddove non possibile, operato un settaggio manuale con verifiche periodiche da parte degli amministratori locali. Per quanto riguarda l'apposizione della marcatura temporale sui referti (con firma digitale) i referti vengono marcati sul repository aziendale, rimane comunque  in corso la valutazione di poter apporre direttamente su RIS la marcatura temporale contestualmente alla firma digitale.

 d) Gestione sinistri
L'Azienda mantiene, ed anzi implementa, il proprio impegno nel garantire l'ottimale gestione del contenzioso e dei conflitti mettendo in campo tutte le professionalità e le competenze necessarie specificamente riferite alle attività di ascolto-mediazione e quelle proprie di valutazione del danno in ambito di responsabilità civile. Una efficiente gestione delle informazioni che provengono dal contenzioso contribuisce in modo determinante alla gestione del rischio clinico ed alla più precisa definizione della mappatura dei sinistri. Di fondamentale importanza sono dunque la  precisa registrazione ed il puntuale aggiornamento dell'andamento della sinistrosità aziendale. Tale attività viene svolta sempre in modo rigoroso e particolarmente accurato. Ne sono una dimostrazione i seguenti dati di fonte regionale (triennio 2009-2011):
Percentuale di valori missing relativi alle variabili: danno lamentato, tipo prestazione, anno di nascita, codice ministeriale.

Allo stesso modo da un estrazione dalla banca dati del marzo 2012 sul medesimo periodo di osservazione solo l'1,9% dei sinistri registrati nel database ed eligibili per la chiusura non risultano ancora chiusi; ciò a fronte di un dato regionale complessivo pari al 4,6%.
In esito ad una verifica alla data del 31 Luglio 2012 la totalità dei sinistri denunciati nel 2011 alla Compagnia di assicurazione risultano regolarmente registrati nel Database. 

e) Prevenzione degli errori di identificazione (tracciabilità dei pazienti)
A fronte di una estrema attenzione prestata da sempre alla corretta identificazione del paziente in corrispondenza dei "check-in" nei differenti contesti assistenziali (documenti d'identità, controlli ripetuti in caso di omonimie in anagrafica o nelle work-list, applicazione di braccialetto identificativo nel percorso chirurgico), la complessa articolazione dell'Azienda non ha ancora consentito l'adozione di sistemi di identificazione informatizzati. Gli snodi critici della corretta identificazione (gestione degli errori e riconciliazioni in pronto soccorso, in diagnostica per immagini e nella diagnostica di laboratorio) risultano rigorosamente monitorati e presidiati. Gli approfondimenti svolti soprattutto in ambito di Diagnostica per immagini nel 2011 (Analisi di eventi critici- Significant Event Audit) hanno chiaramente evidenziato come sia necessario ottimizzare tale attività corroborando l'integrazione tra la rete dei referenti di sistema (LIS; CIS e RIS-PACS) con quella (da formalizzare) dei referenti dedicati alla gestione delle correzioni e delle riconciliazioni sul sistema informativo ospedaliero (referti, cartella clinica).

Processo II

Attività di Sorveglianza e monitoraggio

a) Rischio di cadute in ospedale
Nel 2011 è stato portato a termine e collaudato un Data entry dedicato alla registrazione informatizzata degli eventi di caduta dei pazienti in ospedale, condivisibile in rete da parte di tutti gli attori coinvolti: i professionisti delle Unità Operative, la Direzione Tecnico-Infermieristica e della Riabilitazione, le Direzioni sanitarie di stabilimento, la Direzione strategica segnatamente con la funzione aziendale di Gestione del Rischio. L'obiettivo prioritario della prevenzione del fenomeno supportata da uno strumento di conoscenza, misura e monitoraggio dello stesso che costituisce un punto d'osservazione trasversale a tutte le articolazioni del presidio ospedaliero, è garantito dal buon funzionamento del sistema a monte ovvero: l'uniformità e l'adeguatezza della rilevazione del rischio caduta dei pazienti a livello aziendale e la standardizzazione delle modalità di registrazione dell'evento di caduta, che è stato ambito di impegno e di formazione del 2012. D'altra parte una migliore conoscenza del fenomeno riverberandosi positivamente sulla prevenzione dello stesso riduce automaticamente anche le richieste di risarcimento di danno e, quindi, l'esborso economico in capo all'Azienda.

b) Rischio di Lesioni cutanee in ospedale
L'Azienda ha altresì perfezionato, con le professionalità della Direzione Tecnico-Infermieristica e della Riabilitazione, una scheda di rilevazione e monitoraggio delle lesioni da decubito nelle Unità operative di degenza. La compilazione di questa scheda, perfettamente integrata nel Sistema informativo ospedaliero, è finalizzata all'adozione di modalità assistenziali coerenti con quanto indicato in letteratura, agevolando la valutazione dello stato anteriore del paziente, uniformando la raccolta e l'elaborazione dei dati con lo scopo di supportare la più efficace prevenzione del fenomeno e la definizione di tutte le azioni miglioramento che si rendessero di volta in volta necessarie.

Azienda Ospedaliero - Universitaria Policlinico

L'AOU Policlinico di Modena considera la tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori una priorità aziendale ed orienta le proprie politiche di miglioramento garantendo il monitoraggio delle condizioni e degli ambienti di lavoro ed il costante confronto e coordinamento tra le varie funzioni aziendali che concorrono per le specifiche competenze alla gestione del patrimonio immobiliare , delle apparecchiature, agli acquisti ed alla gestione di beni e servizi ed alla organizzazione del lavoro, nonchè con i Rappresentanti dei lavoratori per la Sicurezza.
 

La valutazione dei rischi

La seconda metà dell'anno 2012 per il Policlinico è stata caratterizzata da significative modifiche logistiche , strutturali ed organizzative conseguenti ai danni conseguenti al sisma che ha colpito l'intera provincia di Modena. L'aggiornamento della valutazione dei rischi è stata quindi effettuata in coerenza con i nuovi assetti in piena collaborazione con i Rappresentanti per la Sicurezza aziendali. Il monitoraggio degli ambienti e delle condizioni di lavoro avviene in piena sinergia con il Servizio Prevenzione e Protezione dell'Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia (UniMoRe), in una logica di sistema che risulta da anni strettamente integrato per obiettivi, struttura ed organizzazione.

Nell'ambito della valutazione del rischio da fattori psico-sociali , rappresentato in particolare dallo stress lavoro-correlato, è stato avviato già a partire dal 2010 un ampio progetto aziendale multidisciplinare in sinergia e collaborazione con il Servizio Formazione e Aggiornamento ed il Settore Psico-sociale.

La Informazione e la formazione

Da numerosi anni grande attenzione viene dedicata sia all'attività di informazione ai lavoratori che a qualsiasi titolo facciano ingresso in Azienda per prestare la loro attività anche per periodi limitati ( neo-assunti, tirocinanti, frequentatori, stagisti ), che alla formazione .

I corsi di formazione sono stati progettati tenendo presenti le diverse tipologie di rischio (rischi generici e specifici per mansione) e creando in aula la opportunità di un confronto con i docenti , rappresentati da professionisti dell'azienda delle varie aree specialistiche ed in particolare con i medici competenti/autorizzati. Per garantire la maggiore coerenza dei contenuti al contesto lavorativo ed al bisogno formativo nel 2012 si è fatto ricorso con maggiore frequenza alla modalità di Formazione sul campo ( FSC).

Inoltre, tenuto conto dell'evento sismico , sono stati effettuati corsi di formazione/addestramento sui comportamenti da tenere in caso di terremoto e di eventuale conseguente necessità di evacuazione.


La Sorveglianza Sanitaria

La Sorveglianza Sanitaria, oltreché le attività previste dalle vigenti norme di legge a tutela della salute dei lavoratori dell'Azienda e dell'Università convenzionati, attraverso la valutazione dell'idoneità allo svolgimento della specifica mansione lavorativa, collabora nella predisposizione e attuazione delle misure per la tutela e dell'integrità psicofisica dei lavoratori, nella valutazione dei rischi e nella formazione degli operatori in tema di tutela della salute.

Relativamente al contenzioso derivante dalle decisioni del medico competente in ordine alla formulazione del giudizio di idoneità a tutela della salute dei lavoratori non si dispone dei dati ufficiali forniti direttamente dal Servizio Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro di Modena. Per quanto a conoscenza il livello di contenzioso è molto basso in valori assoluti (1 ricorso avverso il giudizio di idoneità all'anno negli ultimi anni) e largamente inferiore in confronto al contenzioso presente nelle altre Aziende Sanitarie della Regione (Seminario Regionale "Orientamenti regionali in tema di sorveglianza sanitaria nei luoghi di lavoro", Bologna, 2004).

Nel 2012 l'attività di Sorveglianza Sanitaria ha interessato 2021 operatori (sono state effettuate 2295 visite di cui 659 inerenti la radioesposizione e 1636 inerenti i rischi normati dal D.lgs. 81/2008 e s.m. e i.).
 
Relativamente alle condizioni di salute della popolazione lavorativa esaminata si riportano nella tabella seguente i risultati dei giudizi di idoneità rilevati al 31.12.12:

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Le cause di inidoneità sono legate, in ordine decrescente, a rischio di movimentazione di gravi e a rischio posturale, a fattori organizzativi (lavoro a turni e lavoro notturno), a esposizione a radiazioni ionizzanti come si evidenzia nella tabella seguente che fa riferimento al 31.12.12:

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Nel 2012 è stata denunciata solo 1 malattia professionale su denuncia del medico competente.

Per quanto riguarda il programma di sorveglianza antitubercolare sugli operatori sanitari, nel corso dell'anno 2012 sono stati effettuati 841 screening tubercolinici (intradermoreazione secondo Mantoux) in occasione di visite preventive, periodiche e di contatti a rischio di lavoratori con pazienti affetti da tubercolosi polmonare bacillifera.
Sono stati segnalati ai Medici Competenti 11 episodi di esposizione occupazionale a pazienti con tubercolosi attiva, che hanno comportato l'attivazione della sorveglianza sanitaria con l'esecuzione di 166 test tubercolinici.

Nel corso dell'anno è stata proposta a 10 operatori sanitari, su indicazione specialistica pneumologica, la chemioprofilassi preventiva con isoniazide per il trattamento dell'infezione tubercolare latente (8 operatori hanno accettato di sottoporsi alla terapia e sono stati monitorati nel corso della stessa dai Medici Competenti per verificare eventuali effetti avversi).
Sempre nell'anno di riferimento sono state inoculate 76 dosi di vaccino anti epatite B in operatori sanitari mai vaccinati o con titolo anticorpale non protettivo.

Infine, l'adesione alla campagna antinfluenzale nell'anno 2012 è stata inferiore rispetto a quella dell'anno precedente con 175 vaccinazioni antinfluenzali effettuate rispetto alle 332 dell'anno precedente.
 



La gestione degli infortuni

Il fenomeno infortunistico che coinvolge il personale dipendente e i medici in formazione specialistica viene monitorato sistematicamente da parte del Sevizio Prevenzione e Protezione Aziendale allo scopo di mettere in atto tempestivamente gli interventi di adeguamento ove necessari.

Gli infortuni sono oggetto di analisi statistica e di dettaglio, con stratificazioni secondo gli standard dell'INAIL e dell'osservatorio nazionale SIROH sugli infortuni con esposizione a rischio biologico; vengono tenuti a riferimento sia nella valutazione del rischio che nella definizione delle priorità negli interventi ed investimenti ai fini della prevenzione.

La popolazione di riferimento al denominatore (= numero di lavoratori nell'anno considerato) è stata calcolata a seconda della tipologia d'esposizione e cioè:

·         per gli infortuni non a rischio biologico (denominati Altra Natura = AN) si è considerato il personale dipendente e i medici in formazione specialistica (MFS) presenti in servizio al 31/12/2012 ;

·         per gli infortuni a rischio biologico (RB) si è considerato il personale presente al 31/12/2012 con potenziale esposizione ai sensi del Documento di valutazione dei rischi: dipendenti, universitari integrati, contrattisti e MFS.

I dati considerati sono riferiti ai numeri sotto indicati.

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Nella  Tabella 1 è riportato il totale degli eventi "infortunio" di tutto il personale esposto (compresi i medici in formazione specialistica ) e la loro distribuzione per cause principali e per frequenza riferiti agli anni 2011-2012.
 

Tabella 1: Infortuni sul lavoro AOU di Modena - Anni 2011 e 2012.

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Si rileva che nel totale della popolazione lavorativa presa in esame (dipendenti + Medici in formazione specialistica) il numero assoluto degli infortuni è aumentato (seppur di solo 0,6 %) nel 2012 (328 infortuni) rispetto all'anno precedente (326 infortuni).

L'aumento è registrato solo a carico degli infortuni non a rischio biologico (AN) che rappresentano il 62,5% degli infortuni, essendo passati da 161 del 2011 a 205 del 2012; si sono invece ridotti del 25,5 % gli infortuni a rischio biologico, passando da 165 (2011) a 123 (2012).
 


Tabella 2: Incidenza per qualifica ( X 100 lavoratori) degli Infortuni a rischio biologico - Anni 2011 e 2012.


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Nel 2012 la categoria professionale con maggiore incidenza di infortuni a rischio biologico rimane quella delle ostetriche (9%), seguita da quella degli infermieri (5,1%) in lieve diminuzione rispetto l'anno 2011.
Si sottolinea come i MFS risultino significativamente più a rischio rispetto alla popolazione di confronto (sanitari dipendenti), dato spiegabile sia con un più rigoroso ricorso alla notifica che di un effettivo maggiore frequenza di infortunio per la minore esperienza e destrezza in alcune manovre da parte dei MFS. 
 
L'azienda mantiene impegno costante nella prevenzione degli infortuni, promuovendo la formazione del personale, l'addestramento e l'adesione alle buone pratiche di lavoro ed attivando gli interventi correttivi che risultino utili al miglioramento della sicurezza negli ambienti di lavoro.

Ultimo aggiornamento: 03 Luglio 2018