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Sintesi
dell'intervento del Dott. Giuliano Carrozzi
Azienda
Usl di Modena - Commissione Tecnica PPS della Conferenza Sanitaria
Territoriale
Il
Piano per la Salute della Provincia di Modena
Il Piano per la Salute
Il Piano per la Salute (PPS) rappresenta il nuovo modo di promuovere
la salute, realizzato in Emilia-Romagna, caratterizzato dall'ascolto
e dalla partecipazione dei cittadini, singoli o associati e dall'intersettorialità
degli interventi. La definizione di Piano per la Salute sottolinea
che esso è un vero e proprio patto locale di solidarietà
per la salute. Per agire efficacemente sulla salute delle persone,
infatti, non è sufficiente la semplice assistenza sanitaria,
perché la salute dipende da molteplici fattori (determinanti
di salute) influenzati, a loro volta, dalle azioni di molti e diversi
attori. Ogni intervento, quindi, deve essere gestito attraverso
un sistema di alleanze, cioè attraverso accordi tra tutti
coloro che possono incidere sullo stato di salute della comunità:
Enti Locali (Comuni e Provincia), Università e Provveditorato
agli studi, Forze dell'Ordine, Aziende Sanitarie pubbliche e private,
organizzazioni di volontariato (Terzo Settore), organizzazioni del
mondo produttivo e singoli cittadini.
L'avvio del Piano per la Salute della Provincia di Modena è
recente (la data ufficiale risale al 29 gennaio 2001 con l'organizzazione
della Conferenza Sanitaria Aperta) ed è avvenuto secondo
quanto previsto dal Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, dal Piano
Sanitario Regionale 1999-2001 e dalle linee guida di indirizzo regionali
(DGR 321/00).
Coerentemente con la normativa regionale, il coordinamento del PPS
è effettuato dagli Enti Locali tramite la Conferenza Sanitaria
Territoriale (CST) (1),
che si avvale, a proprio supporto, della Commissione Tecnica PPS
(2). La CST identifica le aree prioritarie
su cui intervenire, definisce gli obiettivi di salute e le azioni
da intraprendere, verifica i risultati ottenuti.
Le finalità
generali del PPS in provincia di Modena sono:
- favorire lo sviluppo da parte del cittadino di una maggiore consapevolezza
e partecipazione alle scelte ed agli interventi che riguardano la
sua salute, così che egli si senta finalmente interlocutore
attivo in un ambito tanto vasto e importante della vita, quale è
appunto la salute;
- attribuire di un ruolo centrale nella tutela e nella promozione
della salute agli Enti Locali ed alle altre istituzioni "competenti"
che diventano sempre più responsabili e protagonisti nella
programmazione delle politiche di salute e di sanità;
- migliorare la salute della popolazione attraverso programmi e
strategie efficaci.
Il contesto:
la realtà provinciale
- La provincia di Modena è costituita da oltre 630 mila abitanti,
è suddivisa in 47 Comuni e vi operano due Aziende sanitarie
(AUSL e Policlinico).
- Da tempo vigono diversi accordi intersettoriali tra cui ricordiamo
con le rispettive date di avvio: Tavolo di lavoro per la Sicurezza
sulla strada (1993); Campagna per lo Screening dei tumori femminili
(1996); Tavolo di lavoro per la Sicurezza del lavoro (1996); Agenda
XXI (1997); Rete Provinciale per la lotta all'AIDS (1998); Progetto
Città Sane di Modena (1999); Protocollo di intesa Scuola-Sanità
(1999); Patto per il benessere delle persone anziane (2000).
- La rete dei servizi sanitari comprende 7 Distretti, 9 Ospedali
pubblici e 6 privati e diversi centri specialistici privati per
un totale di circa 10 mila professionisti. La rete sanitaria è
integrata per le competenze ambientali dalla sezione provinciale
dell'ARPA.
- La rete del Volontariato comprende 230 associazioni di cui 200
nel settore sanitario ed opera fino al livello comunale (69). Lo
stesso dicasi per la rete di aggregazione sociale (Centri sociali
per anziani), sportiva, culturale ecc.
- I programmi educativi e formativi condotti dall'Azienda USL (spesso
connessi ad una programmazione integrata ed a processi partecipativi
con diversi soggetti comunitari) hanno coinvolto nel 2000 circa
30 mila persone, in piccoli gruppi, di cui 20 mila nel solo ambito
scolastico; le attività extrascuola coinvolgono precipuamente
la popolazione adulta in attività lavorativa e sono riferibili
alla formazione/informazione nell'ambito della sanità pubblica
e del lavoro.
Il percorso
svolto nel Piano per la Salute
La complessità territoriale, le caratteristiche socioeconomiche
e culturali modenesi, la volontà di perseguire una strategia
di Promozione della Salute, definita come "Processo che mette
in grado le persone e le comunità di aumentare il controllo
sulla propria salute e di migliorarla", hanno indotto la CST
ad adottare una metodologia di costruzione del PPS, perfezionabile
in itinere:
- fondata su alleanze con Attori coi quali si ritiene possibile
condividere Valori (equità, universalità, sostenibilità
dei sistemi in una logica di sussidiarietà, federalismo,
solidarietà istituzionale e comunitaria per la salute) e
negoziare Programmi Partecipati di promozione della salute (non
solo sanitari) e Investimenti multisettoriali sui determinanti strutturali
delle condizioni di salute dei singoli e della popolazione. In particolare
l'alleanza vede partecipi i seguenti Attori:
- o Provincia, Comuni, Aziende sanitarie
e Comitati Consultivi Misti (CCM), ARPA, Università, Scuola
(capitale pubblico);
- o il ricco tessuto locale delle organizzazioni
no profit del Volontariato e delle organizzazioni sindacali (capitale
sociale);
- o forze economiche del mondo del
lavoro (capitale di mercato);
- o i singoli cittadini come unici
portatori della loro individualità prevalentemente organizzati
nei contesti di vita - centri sociali, strutture assistenziali,
scuola, gruppi informali, sul lavoro - in gruppi di interesse, movimenti
di opinione, comitati ecc..
- basata su una precisa struttura organizzativa, caratterizzata
da:
- o un livello provinciale (integrato
tra leaders degli Attori coinvolti anche al livello distrettuale)
che formula prevalentemente linee guida condivise: CST e suo Esecutivo
(3), Commissione Tecnica
PPS, Gruppi di Programma;
- o un livello distrettuale, privilegiato per la partecipazione
dei cittadini (intesi non solo come rappresentanti di Enti o Gruppi)
e l'assunzione di decisioni condivise in ordine alle azioni ed alle
attività prioritarie da condursi a livello locale, organizzato
tramite i Comitati di Distretto, i Coordinamenti Distrettuali PPS
(4) e Gruppi di Lavoro
specifici;
- attuata attraverso le consuete fasi teoriche della progettazione:
Ricognizione dei bisogni di salute (prevalente l'apporto dei professionisti)
e delle criticità espresse dai cittadini; Selezione dei problemi
prioritari; Definizione dei programmi (obiettivi di salute da perseguire,
azioni e attività da condursi), Attuazione; Valutazione.
Le fasi sono descritte teoricamente nella loro successione essendo
nella realtà sempre ridefinibili (ridefinizione del processo
di programmazione) fino alla fase di attuazione (nel corso della
quale peraltro possono condursi aggiustamenti in progress).
La prima fase
di coinvolgimento e avvio dell'informazione è iniziata con
la sensibilizzazione e la stimolazione dell'interesse di diversi
settori della comunità. Non è avulsa da una prima
ricognizione dei bisogni e si è sviluppata in un arco temporale
che va dal giugno 2000 - momento della decisione politica da parte
della CST di costruire un PPS - al 29 gennaio 2001- presentazione
ufficiale del percorso di costruzione. Il principale gestore di
questa fase è stata la Commissione Tecnica PPS, incaricata
dalla CST, ma essa ha agito, a livello provinciale, insieme all'Esecutivo
e, a livello distrettuale, insieme ai Sindaci dei Comuni interessati
(o ai loro referenti membri della Commissione Tecnica). In realtà
il coinvolgimento è un processo permanente e prosegue per
tutta la durata del Piano. Ad ora si sono realizzati oltre 80 incontri
in piccoli gruppi tra i membri degli organismi formali (CST, Esecutivo,
Coordinamento dei Presidenti dei CCM, Comitati di Distretto) e con
altri leaders - formali ed informali - dei possibili Attori (Volontariato,
Sindacati, Centri sociali per gli anziani, Forze economiche, Scuola).
Inoltre ogni altra occasione di incontro, anche non specificatamente
dedicata, è utilizzata insieme a diversi colloqui interpersonali.
Il principale
risultato è la condivisione sia della decisione di avviare
un PPS sia delle Linee guida per la sua costruzione ed attuazione,
pubblicamente assunte il 29 Gennaio 2001 in occasione della Conferenza
Sanitaria aperta che ha rafforzato le Alleanze tessute.
La fase di ricognizione
dei problemi di salute e delle criticità secondo: la "voce
del cittadino", cioè l'ascolto delle sue percezioni
e preferenze sui bisogni di salute, raccolte in itinere, lungo tutto
il percorso di programmazione ed attuazione del PPS, a livello provinciale
e distrettuale, secondo modalità riferibili all'osservazione/
ascolto/ registrazione di tutti gli incontri, nonché ad indagini
strutturate; la "voce dei professionisti", cioè
l'approfondimento epidemiologico delle tematiche e dei determinanti
di salute, non solo sanitari. Questa seconda fase si è pubblicamente
manifestata mediante il Profilo di Salute e proseguirà per
tutto il periodo di validità del Piano.
Tra le attività di ascolto strutturate si possono citare
quella della Circoscrizione Centro storico di Modena verso gli anziani
ultra sessantenni e l'indagine sulle relazioni sociali e sui bisogni
socio-sanitari della popolazione ultra settantacinquenne nella Provincia
di Modena del Sindacato Pensionati FNP-CISL dalla quale sono emerse
problematiche sociosanitarie e culturali, ma anche risorse su cui
fare leva. Infine, una qualificata esperienza formativa, di ascolto
e partecipazione è rappresentata dal "Laboratorio del
Cittadino Competente" condotta dal CeVEAS (5)
con i CCM, coinvolgendo quindi direttamente cittadini-utenti e professionisti
sanitari. I risultati attesi tra i partecipanti sono relativi all'acquisizione
di competenze, collocate a diversi livelli di complessità:
dalla costruzione di un linguaggio comune all'alfabetizzazione funzionale
dell'uso dei servizi e dell'assistenza sanitaria, all'alfabetizzazione
critica - intesa come abilità di discriminare la qualità
dell'informazione prodotta sulla salute - fino all'acquisizione
di capacità di costruire una rete che favorisca la sinergia
tra professionisti, CCM, Enti Locali, Terzo Settore.
La fase di selezione
delle priorità tiene conto delle informazioni apportate dal
Profilo di salute e dall'Ascolto delle criticità espresse
dai cittadini. Si è conclusa al giugno 2001 con l'individuazione,
da parte della CST, delle dieci aree prioritarie:
- Anziani
- Incidenti stradali (sicurezza stradale e riduzione del danno)
- Neoplasie
- Malattie cardio e cerebrovascolari
- Infortuni e sicurezza sul lavoro
- Salute donna
- Salute infanzia ed età evolutiva
- AIDS
- Malattie respiratorie
- Malattie rare
Trasversali
a queste priorità si pongono le azioni a favore di Stili
di vita sani (alimentazione, attività fisica, fumo) e cultura
della donazione, Salute Mentale (temi che vedono fortemente impegnata
l'Azienda USL Modena, anche in sintonia con quanto previsto dal
nuovo Piano Sanitario Nazionale 2002-2004, dove la promozione degli
stili di vita salutari rappresenta uno dei dieci progetti-obiettivo)
e Ambiente.
Fase di definizione
delle linee di indirizzo provinciali
Per le dieci aree prioritarie del PPS sono stati costituiti altrettanti
Gruppi di Programma a cui partecipano, oltre a professionisti dell'Azienda
USL Modena, i rappresentati designati dalle diverse Organizzazioni
che partecipano al PPS: Comuni, Provincia, Volontariato, Azienda
Ospedaliera, Case di cura private, ARPA, Università, Ordine
dei Medici, Organizzazioni sindacali e del mondo produttivo, Scuola,
Forze dell'Ordine, ecc… Tutti i gruppi hanno definito gli obiettivi
di salute generali da raggiungere e le azioni che dovranno essere
sviluppate e realizzate dal PPS che sono già stati approvati
dalla Conferenza Sanitaria Territoriale nel giugno 2002.
Fase di definizione
delle attività locali
I Comuni dei singoli distretti ordinano secondo una scala di priorità
i Programmi e all'interno di questi selezionano le Azioni e le Attività
fattibili nello specifico contesto locale.
Attualmente, i distretti hanno iniziato a definire le attività
da realizzare nell'ambito delle aree tematiche relative agli anziani
ed alla sicurezza stradale ed alcuni hanno già presentato
ufficialmente i loro programmi delle azioni (es: il Programma d'azioni
sulla sicurezza stradale per il Distretto di Modena).
Al momento,
in provincia di Modena, siamo arrivati alla fase di attuazione che
viene svolta a livello sia provinciale che distrettuale e, come
citato, si avvale del Coordinamento Distrettuale e di Gruppi di
lavoro specifici da esso attivati. I distretti stanno infatti iniziando
a realizzare le prime attività nell'ambito delle aree tematiche
relative agli anziani ed alla sicurezza stradale.
La fase successiva
prevede la valutazione sia del processo che dei risultati. Anche
in questo caso, si stanno organizzando alcune indagini mirate per
la valutazione d'impatto sulla salute di diversi interventi, quali
ad esempio, la defibrillazione precoce ed interventi sulla viabilità.
Le peculiarità
e i punti di forza del Piano per la Salute
Nel modenese la vera novità non è rappresentata dal
perseguimento della Strategia di Promozione della salute, che di
fatto è attuata attraverso il lavoro interservizi, interistituzionale
e in parte intersettoriale. La novità è rappresentata
dalla ferma volontà, dichiarata apertamente dai massimi rappresentanti
politico-amministrativi, colta dai gestori della sanità,
dal terzo settore e dalle forze sociali ed economiche di ricercare
Alleati in tutti i settori e su tutto il territorio di competenza,
mettendo sopra tutti i problemi la promozione della salute (con
le sue attività di educazione, mobilitazione della comunità
e difesa del diritto alla salute).
Il rischio maggiore è pertanto quello di rispondere alle
grandi aspettative degli Attori e dei Cittadini medesimi non concretizzando
le Azioni proposte.
In ragione del lavoro condotto in passato abbiamo l'opportunità
"di fare ed agire" mentre si programma e ciò ci
consente di dare risultati operativi in corso d'opera.
La forte attenzione di tutti gli Attori alla Comunicazione sulla
salute - informazione, educazione e formazione - ci consente di
realizzare un costante scambio di informazioni e l'acquisizione
di abilità in singoli contesti (alfabetizzazione funzionale
ed interattiva) che verrà migliorata anche sul piano dell'appropriatezza
ampliando l'esperienza del Laboratorio del Cittadino Competente.
Sono utilizzati, accanto a strumenti tradizionali (opuscoli, giornali,
radio e TV), altri più innovativi come un sito Internet.
Inoltre la capillare diffusione della rivista trimestrale della
Azienda USL "La nostra salute" (250.000 copie distribuite)
consente di raggiungere tutta la cittadinanza fornendo periodici
aggiornamenti sulle iniziative del Piano per la Salute.
Il vero problema rimane la crescita di una comunità consapevole
- informata, che abbia capacità critica, sia autonoma e attiva
spontaneamente, che prenda decisioni, dopo aver consultato gli esperti,
che reperisca risorse e controlli la loro allocazione (empowerment
comunitario) - sulla quale si misureranno i risultati effettivi
che si desidera conseguire in termini di un migliorato ambiente
(fisico, sociale ed economico) e di uno stile di vita favorevole
alla salute.
Note:
- La CST è
presieduta dal Presidente della Provincia di Modena ed è
costituita dai Sindaci dei quarantasette Comuni presenti nella
provincia di Modena.
- La Commissione
Tecnica PPS, coordinata dall'Azienda USL, è composta dai
rappresentanti dell'Amministrazione Provinciale, dei Comuni, dell'Agenzia
Regionale Prevenzione e Ambiente (ARPA), del Policlinico e dell'Università.
- L'Esecutivo
della CST è presieduto dal Sindaco di Modena ed è
costituito dai Sindaci dei Comuni Capo-distretto e dal presidente
dell'Amministrazione Provinciale.
- I Coordinamenti
Distrettuali PPS sono composti da: rappresentanti di tutti i Comuni
del Distretto, Direttore di Distretto, Direttore di Stabilimento
Ospedaliero, rappresentante del Dipartimento di Sanità
Pubblica, CCM, Scuola, Sindacati, Terzo Settore, associazioni
pensionati, Parrocchie, altri soggetti locali "competenti".
Il coordinamento è affidato al Sindaco del Comune Capo-distretto.
- Centro per
la Valutazione dell'Efficacia dell'Assistenza Sanitaria.
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