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Esenzione dal ticket per reddito: autocertificazione del diritto

Attenzione!
L'autocertificazione deve essere presentata in via preferenziale tramite il proprio Fascicolo Sanitario elettronico (accesso con credenziali SPID).
Chi non è ancora in possesso delle credenziali SPID può comunque presentare un'autocertificazione utilizzando il modulo seguente presso gli uffici competenti dell'Ausl di residenza che, contestualmente, attiveranno le credenziali SPID. 

 
 
A che cosa serve il modulo

Consente di autocertificare determinate condizioni per ottenere l'esenzione dal ticket per reddito per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale.
L'autocertificazione deve essere presentata da ogni singolo assistito che vuole richiedere l'attestato di esenzione per reddito, anche nel caso in cui si tratti di familiare a carico di titolare di assegno sociale o di pensione al minimo.
Per i minori, per i soggetti a tutela o per coloro che hanno un amministratore di sostegno, l'autocertificazione può essere sottoscritta solo dai genitori esercenti la potestà o  dai tutori/amministratori. E' comunque possibile per il dichiarante delegare un soggetto terzo alla consegna del modulo di autocertificazione ed al ritiro del proprio attestato, previa compilazione di delega firmata.

Per gli assistiti che hanno l'assistenza temporanea (presso un'Azienda USL diversa da quella di residenza) e per i cittadini stranieri e Ue con l'assistenza a scadenza, la validità dell'attestato  non può superare la data di scadenza dell'assistenza.
Nel caso di dubbi o necessità di chiarimenti rispetto alla compilazione dell'autocertificazione è possibile rivolgersi all'Ufficio Relazioni con il Pubblico dell'Ausl di Modena, territorialmente competente

 
Informazioni importanti

Come presentare l'autocertificazione
L'autocertificazione può essere presentata in diversi modi:
- di persona, presso i Punti unici di prenotazione e assistenza di base o presso le farmacie di Modena e provincia
- per posta elettronica ordinaria o certificata, all'indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it, trasmettendo con un unico invio tutta la documentazione (modulo e relativi allegati) altrimenti non sarà possibile prendere in carico la richiesta.
Si ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio.

ATTENZIONE!          Se l'autocertificazione è presentata da una persona delegata, si deve compilare il "Modulo di delega".

Se l'autocertificazione è presentata presso la farmacia, la farmacia provvede a inviare l'autocertificazione all'Azienda USL di Modena tramite fax o posta elettronica (a un indirizzo non PEC)

Quali documenti allegare
E' necessario allegare una copia di un documento di identità



Ultimo aggiornamento: 15 Luglio 2022