Home

Dialisi: richiesta di rimborso per le spese di viaggio

 
A che cosa serve il modulo

Serve per chiedere il rimborso delle spese di trasporto effettuato con auto privata per raggiungere il centro dialisi, in autonomia o con un accompagnatore. Possono chiedere il rimborso solo le persone residenti nei comuni della Provincia di Modena che sono iscritte nella lista degli assistiti dell'AUSL di Modena.

 
Informazioni importanti

Come chiedere il rimborso
La richiesta, compilata e firmata, può essere presentata in diversi modi:
- di persona, al centro dialisi di riferimento
- per fax al numero 059 3963564
- per posta elettronica ordinaria o certificata, all'indirizzo rimborsodializzati@pec.ausl.mo.it
Si ricorda che soltanto scrivere da indirizzo PEC le garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio
   
ATTENZIONE!              Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il "Modulo di delega".

Quali documenti allegare 
-  l'attestato delle sedute mensili rilasciato dal centro dialisi
-  una copia di un documento di identità in corso di validità

Altre informazioni
Per altre informazioni è possibile telefonare al numero 059 659471, lasciando un messaggio in segreteria telefonica con il proprio nome e numero di telefono per essere richiamati


Ultimo aggiornamento: 26 Gennaio 2024