A che cosa serve il modulo
Consente ai cittadini comunitari, cioè provenienti da Stati membri dell’Unione Europea (UE), che hanno appena trasferito la residenza o il domicilio nella provincia di
Modena, di effettuare contemporaneamente l’autocertificazione per iscriversi al Servizio Sanitario Nazionale e la scelta del medico (e del pediatra per minori di 14 anni) nel territorio dell’AUSL di Modena.
Informazioni importanti
Come presentare la richiesta:
La richiesta può essere presentata in diversi modi:
– di persona, all’ufficio competente del distretto sanitario di residenza
– per posta elettronica ordinaria o certificata, all’indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it, trasmettendo con un unico invio tutta la documentazione (modulo e relativi allegati) altrimenti non sarà possibile prendere in carico la richiesta.
Si ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio.
ATTENZIONE!
Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il “Modulo di delega“.
Quali documenti allegare:
- copia di un documento di identità in corso di validità per il richiedente e per i figli minori per i quali è richiesta la scelta del medico o del pediatra
- copia del codice fiscale rilasciato dall’Agenzia delle Entrate, per il richiedente e per i figli minori per i quali è richiesta la scelta del medico o del pediatra
- copia del contratto di lavoro o della busta paga – solo nel caso di attività lavorativa subordinata, caso (a)
- documentazione che attesta il collegamento tra l’attività lavorativa svolta in precedenza e il corso di formazione professionale – solo per ex lavoratori iscritti ai corsi di formazione professionale, caso (d)
- attestato di soggiorno permanente rilasciato dal comune di residenza, caso (e)
- copia del certificato estero di parentela tradotto in italiano per coniugi/genitori/nonni/figli over 21 anni – solo se non ancora residenti nel territorio dell’Ausl di Modena, casi (f), (g) e (h)
- contratto di lavoro o busta paga del lavoratore subordinato e una copia della dichiarazione di impegno del datore di lavoro per la richiesta delle detrazioni fiscali – per i genitori/nonni/figli over 21 anni a carico del lavoratore subordinato, casi (g1) o (h1)
- una copia del modello unico della dichiarazione dei redditi – per i genitori/nonni/figli a carico del lavoratore autonomo, casi (g2) o (h2)
Come viene assegnato il medico/pediatra
Il medico/pediatra può essere assegnato solo se ha posti disponibili.
La verifica sulla disponibilità di posti viene eseguita in riferimento ai singoli medici, seguendo l’ordine indicato nella richiesta.