Modulistica di consenso all'esecuzione vaccino anti Covid-19 a mRNA

In questa pagina sono disponibili le note informative dei vaccini a mRNA ad oggi in uso e il modulo di consenso e la scheda anamnestica che dovranno essere consegnati al momento della vaccinazione.

Il giorno dell'appuntamento per la vaccinazione, sia per la 1° dose che per la 2°dose, è necessario portare:
1. il modulo di consenso e la scheda anamnestica (da consegnare, già compilati e firmati)
2. un documento di identità in corso di validità
3. la tessera sanitaria (codice fiscale)

Se si fa parte del personale sanitario che svolge attività clinica/assistenziale/organizzativa in contesti privati, o di altre categorie in cui è richiesta, è necessario consegnare anche l'apposita autocertificazione. 

 

Modulistica

 

Autocertificazione per il personale sanitario che opera nel privato

Il modulo seguente deve essere stampato, compilato e consegnato al Punto Unico Vaccinale solo nel caso di personale sanitario che svolge attività clinica/assistenziale/organizzativa in contesti privati.

 
 

Avvertenze

E' necessario presentarsi all'appuntamento:
- rispettando l'orario
- indossando correttamente la mascherina chirurgica (coprire naso e bocca) per tutto il tempo di permanenza
- indossando un abbigliamento comodo per scoprire la spalla in cui verrà somministrato il vaccino

Dopo la vaccinazione il cittadino dovrà trattenersi nell'area di attesa per almeno 15 minuti.

Ultimo aggiornamento: 16 Settembre 2021