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Pazienti oncologiche: richiesta di contributo per l'acquisto di una parrucca

 
A che cosa serve il modulo

Serve alle donne residenti in Emilia-Romagna per chiedere il contributo economico per l’acquisto di una parrucca a seguito di patologia neoplastica e alopecia secondaria a trattamenti radioterapici o chemioterapici.

 
Informazioni importanti

Come chiedere il contributo
La richiesta può essere presentata in diversi modi:
- di persona, all'ufficio competente del distretto sanitario di residenza
- per posta elettronica ordinaria o certificata, all'indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it

Attenzione!     Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il "Modulo di delega".

Beneficiarie e importo del contributo
Il contributo economico:
- può essere erogato a donne residenti in Emilia-Romagna nelle condizioni indicate dalla DGR 1341/2019 che hanno acquistato una parrucca in data pari o successiva al 1.9.2019
- può essere erogato una sola volta
- prevede un importo massimo di 400,00 euro
- non può essere superiore alla spesa effettivamente sostenuta.

Quali documenti allegare
> Documentazione relativa alla paziente/beneficiaria
- una copia del documento di pagamento della parrucca (scontrino fiscale, fattura o ricevuta), con l’indicazione del codice fiscale
- un certificato rilasciato da un medico specialista di struttura pubblica o dal Medico di Medicina Generale che attesta la patologia neoplastica e l’intercorsa alopecia secondaria a trattamenti radioterapici o chemioterapici
- una copia della tessera sanitaria
- una copia di un documento di identità in corso di validità

> Eventuale altra documentazione
 - una copia di un documento di identità in corso di validità della persona (ad es. genitore, tutore, amministratore di sostegno, ecc...) che presenta la richiesta per conto della beneficiaria del contributo

Attenzione!  Nel modulo va applicata una marca da bollo da 16 euro.

 
Ultimo aggiornamento: 04 Ottobre 2019