A che cosa serve il modulo
Consente ai cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe Italiani Residenti all’Estero), residenti in Paesi che non appartengono all’Unione europea e non aderiscono all’Associazione Europea di libero scambio (EFTA), di iscriversi al Servizio Sanitario Nazionale e di scegliere il medico (e il pediatra per minori di 14 anni) nel territorio dell’AUSL di Modena, previo pagamento del contributo per l’iscrizione volontaria.
Come presentare la richiesta
Il modulo può essere presentato in diversi modi:
- di persona, all’ufficio competente del distretto sanitario di residenza
- per posta elettronica ordinaria o certificata, all’indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it, trasmettendo con un unico invio tutta la documentazione (modulo e relativi allegati) altrimenti non sarà possibile prendere in carico la richiesta.
Si ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio.
Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il “Modulo di delega“.
Quali documenti allegare
- un documento di identità in corso di validità per il richiedente e per i minori per i quali è richiesta la scelta del medico
- il codice fiscale rilasciato dall’Agenzia delle Entrate per il richiedente e per i minori per i quali è richiesta la scelta del medico
- scheda statistica iscrizione volontaria al SSN (disponibile qui sotto)
- documentazione attestante l’iscrizione AIRE oppure dichiarazione sostitutiva di iscrizione AIRE
- ricevuta del versamento del contributo annuale.
Scheda statistica di iscrizione volontaria
Il versamento del contributo previsto per l’iscrizione volontaria al SSN deve essere effettuato esclusivamente con il modello F24 (le informazioni sul modello F24 sono disponibili sul sito dell’Agenzia delle entrate):
– codice tributo 8846 “contributo per le prestazioni del servizio sanitario nazionale saldo”
– codice Regione è “06 – Emilia-Romagna”.
La verifica sulla disponibilità di posti viene eseguita in riferimento ai singoli medici, seguendo l’ordine indicato nella richiesta.