Attestato per assistenza sanitaria in caso di soggiorno temporaneo in Paesi convenzionati al di fuori dell'Unione europea

Le persone residenti in provincia di Modena e assistiti da un medico/pediatra della provincia di Modena possono chiedere all'Ausl l'attestato necessario per ricevere l’assistenza sanitaria nei seguenti Paesi extra UE con cui l’Italia ha stipulato accordi di sicurezza sociale: Argentina, Australia, Bosnia-Erzegovina, Brasile, Capoverde, Città del Vaticano e Santa Sede, Macedonia, Principato di Monaco, San Marino, Serbia, Montenegro, Tunisia e Svizzera.

Persone residenti in provincia di Modena e assistiti da un medico/pediatra della provincia di Modena

Per chiedere l'attestato è necesario compilare il modulo seguente che, unitamente agli allegati, può essere presentato in vari modi:

• per email o PEC, all'indirizzo mobilitainternazionale@ausl.mo.it trasmettendo con un unico invio tutta la documentazione (modulo e relativi allegati) altrimenti non sarà possibile prendere in carico la richiesta. Si ricorda che soltanto scrivere da indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio.
• di persona presso uno dei seguenti uffici competenti
• Ufficio mobilità internazionale di Modena
• Ufficio mobilità internazionale di Sassuolo
• Punto unico di prenotazione e assistenza di base di Bomporto
• Punto unico di prenotazione e assistenza di base di Carpi
• Punto unico di prenotazione e assistenza di base di Castelfranco Emilia
• Assistenza di base di Mirandola
• Assistenza di base di Modena
• Punto unico di prenotazione e assistenza di base di Montese
• Assistenza di base di Pavullo nel Frignano
• Assistenza di base di Sassuolo
• Punto unico di prenotazione e assistenza di base di Spilamberto
• Punto unico di prenotazione e assistenza di base di Vignola
• Punto unico di prenotazione e assistenza di base di Zocca

Quali documenti allegare al modulo:

• una copia di un documento di identità in corso di validità
• solo se la richiesta è presentata da una persona delegata, è necessario compilare e allegare anche l’apposito modulo di delega