A che cosa serve il modulo
Serve per chiedere il contributo economico forfettario annuale delle spese sostenute previsto per i pazienti in trattamento dialitico domiciliare.
Informazioni importanti
Come richiedere il contributo
La richiesta di contributo può essere presentata in diversi modi:
– di persona, al centro dialisi del distretto di residenza
– per fax al numero 059 3963564
– per posta elettronica ordinaria o certificata, all’indirizzo rimborsodializzati@pec.ausl.mo.it
Si ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza dell’invio del messaggio.
ATTENZIONE! Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il “Modulo di delega“.
Quale documento allegare
È necessario allegare l’attestato del trattamento dialitico domiciliare rilasciato dal centro dialisi.
Quando chiedere il contributo
La richiesta di contributo deve essere presentata entro il mese di febbraio dell’anno successivo all’anno a cui si riferisce la dialisi.
L’importo del contributo
Il contributo economico forfettario annuale è di 228 euro per la dialisi peritoneale e di 350 euro per l’emodialisi.
Altre informazioni
Per altre informazioni è possibile telefonare al numero 059 659471, lasciando un messaggio in segreteria telefonica con il proprio nome e numero di telefono per essere richiamati.