Scelta del medico di medicina generale al di fuori del territorio sanitario di residenza: richiesta in deroga

Chi è in possesso di credenziali SPID può presentare la richiesta direttamente on-line collegandosi al Portale per le pratiche online dell’Ausl di Modena. In alternativa può seguire le procedure elencate sotto.

A che cosa serve il modulo

Serve per chiedere l’assistenza di un medico di medicina generale che si trova in un ambito territoriale diverso da quello della propria residenza.

Informazioni importanti

Come chiedere l’assistenza del medico di medicina generale
La richiesta può essere presentata in diversi modi:
– di persona, all’ufficio competente del distretto sanitario in cui ha sede l’ambulatorio del medico che si vuole scegliere
– per posta elettronica ordinaria o certificata, all’indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it, trasmettendo con un unico invio tutta la documentazione (modulo e relativi allegati) altrimenti non sarà possibile prendere in carico la richiesta.
Si ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio.

ATTENZIONE!              Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il “Modulo di delega“.

Quali documenti allegare
– la dichiarazione di accettazione del medico richiesto
– una copia di un documento di identità in corso di validità

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