Come giustificare la mancata disdetta per motivi imprevedibili, oggettivi e documentabili

Se non hai potuto presentarti ad un appuntamento e non lo hai disdetto o cambiato con un anticipo di almeno 2 giorni lavorativi pieni dalla data fissata per l’appuntamento (escludendo il giorno dell’appuntamento stesso; sono esclusi i festivi, mentre il sabato è lavorativo) puoi presentare una dichiarazione di giustificazione di mancata disfetta per chiedere di non pagare la sanzione prevista dalla legge solo in caso di motivi imprevedibili, oggettivi e documentabili indicati in questo foglio informativo (pdf - 254.8 KB)

Quali documenti allegare al modulo di giustificazione in base al motivo dichiarato

• certificato di ricovero contenente solo i dati anagrafici e il periodo di ricovero, cancellando tutti gli altri dati eventualmente presenti riferiti all’interessato: per ricoveri in una struttura sanitaria (solo se si è stati ricoverati in strutture sanitarie al di fuori dell’Ausl o dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena)
• certificato medico in caso di malattia (es. giustificativo dell’assenza dal lavoro o altro certificato medico). Il certificato deve essere richiesto contestualmente allo stato di malattia affinché il medico abbia la possibilità di verificarla. Come alternativa al certificato medico, per giustificare la mancata/ritardata disdetta, può essere utilizzata altra documentazione sanitaria originariamente emessa anche a soli fini clinici (es. lettera di dimissione che consiglia riposo dopo un evento acuto)
• verbale di Pronto soccorso contenente solo i dati anagrafici e la data di accesso, cancellando tutti gli altri dati eventualmente presenti riferiti all’interessato: per accesso al Pronto soccorso (solo se l’accesso è avvenuto in un Pronto soccorso al di fuori dell’Ausl di Modena o dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena)
• documentazione che attesta l’urgenza contenente solo i dati anagrafici e la data della prestazione, cancellando tutti gli altri dati eventualmente presenti riferiti all’interessato: per prestazione sanitaria effettuata in urgenza (solo se la prestazione è stata effettuata al di fuori degli ambulatori dell’Ausl di Modena o dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena)
• verbale di denuncia di sinistro o copia della constatazione amichevole: in caso di incidente stradale
• documentazione che attesta una causa di forza maggiore (ad es. fotografia o articolo di giornale che attesta ritardo/sciopero treni o calamità naturale, denuncia che attesta un furto).

A tutte le persone che per motivi imprevedibili, oggettivi e documentabili:

• non hanno potuto presentarsi ad un appuntamento prenotato in convenzione con il SSN
• o che non hanno disdetto o cambiato nei tempi stabiliti un appuntamento prenotato in convenzione con il SSN e devono presentare l'apposita giustificazione

Per fare la dichiarazione è necessario compilare questo modulo web a cui si accede solo inserendo il codice fiscale della persona a cui è intestato l'appuntamento e il numero della prenotazione.

Il modulo, unitamente alla documentazione specifica da allegare a seconda del motivo dichiarato, va inviato:

• per email o PEC, all’indirizzo mancatedisdette@pec.ausl.mo.it
• per fax, al numero 059 3963852

L’Ausl valuta la dichiarazione di giustificazione e:

• se il modulo risulta compilato correttamente e i documenti allegati sono pertinenti, accoglie la giustificazione e non applica la applica la sanzione
• in caso contrario, invia il verbale di contestazione della sanzione