Richiesta del medico di medicina generale in deroga territoriale al di fuori del territorio sanitario di residenza

Le persone che hanno la residenza e domicilio fuori dalla provincia di Modena possono richiedere l’assistenza di un medico di medicina generale della provincia modenese specificando la motivazione

Se hai le credenziali SPID puoi presentare la richiesta online collegandosi al Portale del cittadino dell’Ausl di Modena.

In alternativa, compila il modulo seguente e presentalo:

• per email o PEC all’indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it, trasmettendo con un unico invio tutta la documentazione (modulo e relativi allegati) altrimenti non sarà possibile prendere in carico la richiesta
• di persona, presso il Punto unico e di prenotazione e assistenza di base in cui ha l'ambulatorio il medico che si vuole scegliere che si vuole scegliere

Ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio.

Quali documenti allegare al modulo

• la dichiarazione di accettazione del medico richiesto
• una copia di un documento di identità in corso di validità
• solo se la richiesta è presentata da una persona delegata, è necessario compilare e allegare anche l’apposito modulo di delega