Richiesta del pediatra di libera scelta in deroga territoriale al di fuori del territorio sanitario di residenza

Il genitore/tutore di un bambino che ha la residenza e domicilio fuori dalla provincia di Modena può richiedere l’assistenza di un pediatra di libera scelta della provincia modenese specificando la motivazione

Genitori/tutori di minori in età da pediatra

Come genitore/tutore del minore se hai le credenziali SPID puoi presentare la richiesta online collegandoti al Portale del cittadino dell’Ausl di Modena.

In alternativa, compila il modulo seguente e presentalo:

• per email o PEC all’indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it, trasmettendo con un unico invio tutta la documentazione (modulo e relativi allegati) altrimenti non sarà possibile prendere in carico la richiesta
• di persona, presso il Punto unico di prenotazione e assistenza di base del distretto sanitario in cui ha l'ambulatorio il pediatra che si vuole scegliere

Ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio.

Quali documenti allegare al modulo

• la dichiarazione di accettazione del pediatra richiesto
• una copia di un documento di identità in corso di validità
• solo se la richiesta è presentata da una persona delegata, è necessario compilare e allegare anche l’apposito modulo di delega