A che cosa serve il modulo
Serve ai cittadini domiciliati in uno dei comuni dell’AUSL di Modena per chiedere l’assistenza di un medico di medicina generale o di un pediatra di libera scelta. I motivi possono essere di lavoro, studio e salute.
Informazioni importanti
Come chiedere l’assistenza del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta
La richiesta può essere presentata in diversi modi:
– per posta elettronica ordinaria o certificata, all’indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it, trasmettendo con un unico invio tutta la documentazione (modulo e relativi allegati) altrimenti non sarà possibile prendere in carico la richiesta; si ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio
– di persona, all’ufficio competente del Distretto sanitario o presso le farmacie di Modena e provincia (servizio in farmacia riservato alle persone con difficoltà a utilizzare le altre modalità)
ATTENZIONE!
> Se l’autocertificazione è presentata da una persona delegata, si deve compilare il “Modulo di delega“.
> Se l’autocertificazione è presentata presso la farmacia, la farmacia provvede a inviare l’autocertificazione all’Azienda USL di Modena tramite fax o posta elettronica (a un indirizzo non PEC)
Quali documenti allegare
– il certificato medico (solo se l’assistenza è richiesta per motivi di salute personale o per assistenza a un familiare)
– una copia di un documento di identità in corso di validità
Durata dell’assistenza
La scelta del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta per domicilio temporaneo ha una validità massima di un anno e può essere rinnovata.